ทำผิด กับทำพลาด เหมือนหรือต่างกันตรงไหน

รูปนี้ผมถ่ายเองกับมือ...

ครั้งที่นั่งทำงานอยู่บนชั้น 31 ของตึก PS Tower แถวๆอโศก มองออกไปนอกหน้าต่าง ก็ไปเห็นชายคนนี้เข้า เลยรีบคว้ากล้องมาถ่ายไว้ได้ รูปนี้เลยถูกเอามาใช้ในการเรียนการสอนเกี่ยวกับการบริหารความปลอดภัย ในหลักสูตร จป.บริหาร จป.หัวหน้างาน จป.เทคนิค จป.วิชาชีพ สอนมันทัั้งไทย อังกฤษ เคยไปสอนให้ฝรั่งคนเดียวที่โรงกลั่นเอสโซ่  สอนฝรั่งสองคนบนแท่นมูบาดาลา สอนฝรั่งที่มาเรียน จป.บริหารที่เป็นหลักสูตรสาธารณะในที่ต่างๆมากมาย สอนที่โรงกลั่นบางจาก สอนที่โตโยต้าบ้านโพธิ์ สอนทั่วราชอาณาจักร รูปนี้แหละ เปิดวิสัยทัศน์ได้ดีนักแล

เรื่องแรก เรื่องเกี่ยวกับการค้นพบของ H.W. Heinrich เมื่อปี 1930 ถ้าจำไม่ผิด

ไฮน์ริชบอกว่า ในการเกิดอุบัติการณ์ที่ไม่มีคนเจ็บ ประเภทที่ว่า ทำอะไรเสี่ยงๆบ้าๆบอๆ อย่างนายคนนี้กำลังทำอยู่ 300 ครั้ง แล้วไม่ทำอะไรเลย จะมีอยู่ 29 ครั้งที่ต้องมีเหตุการณ์ประเภทเลือดตกยางออก และมี 1 ครั้งที่ต้องหามส่งวัด จากรูปข้างบนนั่น คุณคิดว่า นี่คือครั้งแรกของนายคนนี้รึเปล่า ถามฝรั่ง ส่วนใหญ่ตอบว่า No way!... he may have been doing this so many times!!. เสียงสูง ถามคนไทย ตอบว่า โฮ่ย!! ดูจากลีลาแล้ว ไม่น่าจะใช่ครั้งแรก

พอถามว่า แล้วถ้าอย่างนั้น คุณว่า บริษัทนี่ มี Safety Harness ให้คนงานใช้มั๊ย มี Safety Procedures สำหรับการทำงานบนที่สูงมั๊ย มีการฝึกอบรมเรื่องอันตรายจากการทำงานบนที่สูงมั๊ย เรื่อยไปจนถึงว่า มีนโยบายความปลอดภัยมั๊ย  ร้อยทั้งร้อย ทั้งฝรั่งทั้งไทย ตอบเป็นเสียงเดียวกันว่า มี๊

ถ้าอย่างนั้น หัวหน้ามันเห็นมั๊ย  อีกแระ ร้อยทั้งร้อยตอบว่า เห็น แล้วหัวหน้ามันทำยังงัย
พูดถึงตรงนี้ ก็ต้องอธิบายให้เข้าใจถึงทฤษฎี Swiss Cheese Model ของ Reason เพื่อย้ำประเด็นว่า ต่อให้คุณมีระบบการจัดการมากมาย แต่ระบบพวกนั้นมันมีรูรั่ว เมื่อไหร่ที่รูรั่วมันตรงกัน เมื่อนั้นอุบัติเหตุก็เกิดทันที

กลับมาที่คำถาม หัวหน้ามันเห็นมั๊ย แล้วหัวหน้ามันทำยังงัย
หัวหน้าประเภทแรก แหงนไปดู เห็นไอ้นี่อยู่ข้างบน ตะโกนถามเลย เฮ่ย ... เสร็จยังวะ เร่งมือเข้านะโว้ย... เดี๋ยวต้องยกของขึ้นชั้น 12 .. หัวหน้าแบบนี้ มีแต่หน้า คือห่วงแต่งาน เรื่องเซฟตี้ไม่เอาเลย หรือไม่ก็ เฮ่ย... เร็วๆเข้า ไอ้ฟาย เดี๋ยวเซฟตี้มาเจอเข้าละมึง กูซวย... อ้าวไอ้นี่ ..หัวหน้าประเภทนี้ ภาษาพฤติกรรมเขาเรียกว่า Dependent Behavior  ไอ้พวกนี้ นายไม่สั่ง นายไม่เห็น ไม่ทำหรอก อย่าไปหวังกะมัน บางคนแย่หนัก เจอลูกน้องทำแบบนี้ ตะโกนด่าลั่น ไอ้... ควาย ...มึงอยากตายรึงัย ไอ้เวร ไอ้ระยำ ไอ้หอก สาระพัดคำด่า ด่าเสร็จก็เดินเข้าตู้
หัวหน้าแบบนี้ไม่ได้ช่วยลด 300 ลงเลย มิหนำซ้ำทำให้เกิดไซด์เอฟเฟค ... พวกลูกสมุนคนอื่นๆมันดูอยู่ พอไอ้นี่ปีนลงมา มันขอจับไม้จับมือ พี่ค๊าบ ขอจับมือหน่อย แหมพี่นี่ระยำได้ใจจริงๆ หัวหน้าปากหมาขนาดนี้ยังเอาพี่ไม่ลง พี่นี่เป็นไอดอลผมเลย น่าน มันกลายเป็นต้นแบบความไม่ปลอดภัยไปแล้ว

เรื่องพฤติกรรมคนนี่มันน่าสนใจ สอนกันเรื่องนี้ ฮาขี้แตกขี้แตน เพราะเรื่องนี้มันเชื่อมโยงกับทฤษฎีมากมาย อย่างทฤษฎี Reciprocal Determinition ของ Albert Bundura ทฤษฎีลิงสามตัว

เสียดาย มาสาธยายในบล๊อก ไม่ค่อยมีใครอ่าน พวกที่อยากเรียนเรื่องพฤติกรรม ก็ไม่ค่อยเชื่อถือคนไทย ต้องจ้างฝรั่งมาสอน หมดไปหลายสิบล้าน ไปๆมาๆ มันมาสอนเรื่อง อะไรเรียกว่า Hazards สอนให้หัดสังเกตุ สอนให้พูดกับคนอื่นเพื่อแก้ไขพฤติกรรมอันตราย แต่มันไม่สอนหรอกว่าอะไรอยู่เบื้องหลังกิจกรรมพวกนั้น
ทฤษฎีพฤติกรรม ผมใช้มาทุกทฤษฎี ในที่ต่างๆ สร้างพฤติกรรมใหม่ เปลี่ยนวัฒนธรรม จากนายต้องสั่ง ไปสู่ Interdependent Behavior มาไม่รู้กี่ที่แล้ว
ที่น่าสนใจก็คือ การวิเคราะห์ให้ออกว่าสิ่งที่ปรากฏ เป็น Human Failure แบบไหน เรื่องนี้อธิบายกันยาวหน่อย ต้องหยิบทฤษฎี HFAC- Human Failure Analysis and Classification มีอธิบายครับ รับรอง ถึงบางอ้อ
อธิบายเรื่องนี้ ครึ่งวัน ตาสว่าง ขากรรไกรค้าง ฮาดีแต่มีสาระ

เอาแค่นี้ก่อน ขี้เกียจจิ้มแล้ว

ษมน รจนาพัฒน์
4 December 2014