แสดงบทความที่มีป้ายกำกับ Root Cause Analysis แสดงบทความทั้งหมด
แสดงบทความที่มีป้ายกำกับ Root Cause Analysis แสดงบทความทั้งหมด

วันอาทิตย์ที่ 9 สิงหาคม พ.ศ. 2558

คำบอกเล่าของประยูร - การสัมภาษณ์พยาน

ประยูร กับผม สบตากันแว่บหนึ่งก่อนจะเริ่มพูดคุย เขายกมือไหว้แบบกลัวๆ สายตาคู่นั้นหวาดหวั่นกับการที่จะต้องนั่งอยู่เบื้องหน้าผู้จัดการความปลอดภัย และคณะทำงานสอบสวนอุบัติเหตุอีกสองสามคน
ผมกล่าวกับประยูรอย่างเป็นกันเองด้วยการแนะนำตัวและบอกให้เขาทราบว่าวัตถุประสงค์ของการสอบสวนอุบัติเหตุนั้นก็เพื่อจะค้นหาความผิดปกติของระบบบริหารจัดการ และนำไปป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุซ้ำขึ้นอีก และยังบอกให้ประยูรรู้ว่าเราจะสอบถามเรื่องราวต่างๆ ที่ประยูรสามารถบอกเล่าได้ โดยระหว่างนั้นเราจะทำการจดบันทึก และจะให้เขาดูอีกครั้งหลังจากการพูดคุยกัน ที่ต้องบอกว่าเราจะจดคำให้การ ก็เพื่อให้เขาไม่รู้สึกอึดอัดว่ากำลังถูกรีดข้อมูลและจดอย่างเอาเป็นเอาตาย  ผมยังอธิบายให้ประยูรทราบคร่าวๆถึงขั้นตอนในการสอบสวนอุบัติเหตุ และวิธีการเก็บรวบรวมข้อมูลต่างๆ และยินดีที่จะรับฟังคำแนะนำ และข้อเสนอแนะจากประยูรที่จะช่วยป้องกันอุบัติเหตุต่อเพื่อนร่วมงานคนอื่นๆ การสร้างบรรยากาศเป็นกันเองทำให้ประยูรดูผ่อนคลายลงไปมาก

ประยูรเล่าว่า ขับรถออกจากปั๊มน้ำมัน ตอนนั้นก็ใกล้เที่ยงคืนแล้ว ฝนตกปรอยๆ เมื่อมาถึงแถวๆหน้าประตูบริษัทเกษตรรุ่งเรือง ที่อยู่ก่อนถึงทางเข้าคลังประมาณ 500 เมตร เขาเห็นอะไรตะคุ่มๆบนถนน ผมขอให้ประยูรเล่าตรงนี้ซ้ำว่า ที่เห็นอะไรตะคุ่มๆนั้นประมาณสักกี่เมตร เขากะระยะคร่าวๆจากหน้าห้องถึงหลังห้อง ก็ประมาณ 8 เมตร ตรงนี้ผมจดโน็ตลงไปข้างๆคำบอกเล่าของประยูรว่า จะหาข้อมูลเกี่ยวกับไฟตารถ ประยูรบอกว่าเขาไม่ได้แตะเบรกเลย และเขาคร่อมสิ่งนั้นไปก่อนจะได้ยินเสียงเหมือนล้อหน้าเหยียบไปบนอะไรบางอย่างแตกโพละ ประยูรบอกว่าจอดลงไปดู โดยปิดไฟหน้ารถก่อน และเห็นศพกับมอเตอร์ไซค์ เขาพยายามเดินหน้า ถอยหลังจนหลุดแล้วรีบขับรถเข้าไปจอดในศูนย์จัดส่ง เสร็จแล้วจึงแจ้งกับหัวหน้ากะว่าตนไม่ค่อยสบาย จะขอกลับไปนอนพักผ่อน

ระหว่างการสัมภาษณ์ เราถามประยูรว่า เมื่อตรวจดู SW-100 พบว่าเขาใช้ความเร็วโดยเฉลี่ยเกือบๆ 70 กม./ชม. เหตุใดจึงใช้ความเร็วขนาดนั้นทั้งๆที่ฝนตกปรอยๆและเขาเองก็บอกว่ามองทางไม่ค่อยถนัด ประยูรโอดครวญว่า ผมกะว่าจะมารับแก็สอีกสักเที่ยวแล้วจะออกไปอีกรอบ ถ้าขับช้ากว่านี้ผมก็ไม่พอกินหรอกครับ พูดถึงตรงนี้  จึงขอให้เขาเล่าขยายความให้ฟัง ประยูรเล่าเพิ่มเติมว่าตนเป็นคนเหนือ เลิกกับภรรยาเก่าและมีภรรยาใหม่ แต่ยังต้องมีภาระส่งเสียทั้งสองทาง รายได้หลักมาจากเขาทั้งหมด การจ่ายเงิน รวมกับค่าเที่ยว ยิ่งทำเที่ยวได้มาก ยิ่งจะพอได้ใช้จ่ายไปเดือนๆหนึ่ง

ประยูรยืนยันว่าตนได้ตรวจสอบรถก่อนออกเดินทาง และพบว่าทุกอย่ากปกติ และหลังจากเติมน้ำมัน เดินรอบรถอีกครั้ง ไฟตาก็ปกติ
การตรวจจุดเกิดเหตุ ไม่พบร่องรอยการเบรก ด้านขวาเป็นเลนสวน ประยูรอ้างว่าขรธเกิดเหตุมีรถวิ่งสวนมาตนจึงไม่หักหลบไปเลนขวา ส่วนเลนซ้ายเป็นไหล่ทางมีเสาไฟส่องทาง ซึ่งพบว่าชำรุดอยู่ก่อนแล้วทั้งหมด ประยูรบอกว่าหักหลบซ้ายก็ชนเสา เขาจึงขับคร่อมไป (ด้วยความเร็วประมาณ 70 กม./ชม.)

หลังจากคุยกับประยูรเสร็จ ก็พูดคุยกับหัวหน้ากะชื่อวิเชียร คนนี้เป็นคนเก่าคนแก่ ท่าทางนักเลง และดูจะมีทัศนะคติเป็นลบกับทีมเซฟตี้ ด้วยเหตุที่เข้ามาตรวจและเตือนสาระพัดอย่างว่าต้องปรับปรุง และที่แย่ที่สุด ผู้จัดการของเขาเพิ่งถูกปลดไปเทื่อสองเดือนก่อนด้วยเรื่องความปลอดภัย
วิเชียรไม่ค่อยอยากจะพูดอะไรมาก ถามคำตอบคำ ด้วยความที่ช่ำชองในการถูกสอบสวน เขาหอบเอารายงานการซ่อมบำรุงรถ การเปลี่ยนอะไหล่ และเอกสารเกี่ยวกับการฝึกอบรม การจัดตารางเดินรถ ตารางการพักผ่อน มาให้ดู เราได้ตรวจสอบรถพบว่าไม่มีร่องรอยการเฉี่ยวชนใดๆ มีรอยครูดใต้ท้องรถเท่านั้นที่เห็นชัดเจน ส่วนไฟตา ใช้ได้เพียงข้างซ้ายข้างเดียว ตรงนี้ขัดกับที่ประยูรเล่าให้ฟัง
เมื่อตรวจบันทึกการบำรุงรักษา สิ่งที่ผิดปกติมากๆก็คือรถคันนี้เปลี่ยนไฟตาไแล้วถึง สี่ครั้งในช่วงเวลาเพียงสัปดาห์เดียว
ต่อมาการสัมภาษณ์หัวหน้าแผนกซ่อมบำรุง เขาเองมีบุคคลิคคล้ายๆวิเชียร เขาโวยวายว่าสั่ง๙ื้อไฟตายี่ห้อหนึ่งแต่จัดซื้อที่นี่จะไปซื้ออีกยี่ห้อหนึ่งซึ่งเป็นของเทียมอย่างแท้

ตรวจสอบเวลาที่ประยูรนำรถเข้าจากป้อมยามของคลัง พบว่าประมาณเที่ยงคืนสิบห้านาที ส่วนเวลาขณะเกิดเหตุประมาณเที่ยงคืนหกนาที ประยูรกลับออกไปราวๆเกือบเที่ยงคืนครึ่ง และเวลาประมาณเกือบตีสองมีเจ้าหน้าที่ตำรวจมาที่คลังแจ้งว่ารถบรรทุกเกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุ

ถึงตรงนี้ รู้หรือยังว่า เขาคนนั้นตายอยู่ก่อนหรือถูกเหยียบตาย รู้ได้อย่างไร
เรื่องราวยังไม่จบ ถ้าไม่สอบสวนดีๆ ก็คงจะสรุปเอาแค่ว่า ขับรถด้วยความประมาท ส่งไปอบรมให้ไม่ประมาท จบ

แพ้เสียงแตร

  ไท นี้รักซาหงบ แต่ถึงรบไม่ขาด เอกกะหราด จะไม่ให่ ใค ข่มขี่  สะหระ อะเหลือด ทูก หยาด เป็น ชาด ตะผี  ทะเลิง ปะ เถด ชาด ไท ทะ หวี มี ไช้ ชะ โ...