เสื่อมซ้ำซาก

 โบราณว่า สี่ตีนยังรู้พลาด นักปราชญ์ยังรู้พลั้ง  กับ รำไม่ดี โทษปี่ โทษกลอง 

 เครดิต การ์ตูนสวยๆจาก คลิกที่นี่

สองแบบนั่น ถ้าเป็นเรื่องเซฟตี้ จะเข้าทำนอง Non-Conformance จะซีเรียสหรือเล็กน้อยหยุมหยิม สะสมไปเรื่อยๆ ความฉิบหายก็จะมาเยือน อย่างสิ่งที่กำลังเกิดขึ้นกับประเทศไทยในตอนนี้ งามหน้าไหมละ

ต้นเหตุตึก สตง.ถล่มก็คงต้องรอผลการสอบและอิทธิฤทธิ์ของแรงเสือก แปลว่าอะไร อ้าว ก็โดยส่วนใหญ่ พวกที่จัดว่าเป็น Principal Witnesses เติมเอสเพราะมีหลายคน พวกนี้มีส่วนได้ส่วนเสีย ได้เท่าไหร่ เสียเท่าไหร่ ไม่รู้ ใครจะบอกตรงๆ พวกนี้ก็ต้องรำไปด้วย หันไปโทษปี่ โทษกลอง โทษฮวงจุ้ย โทษกรรมกร โทษสาระพัดไปเรื่อย บางคนก็มีอิทธิฤทธิ์สามารถสอดเสือกแก้ไขข้อเท็จให้เป็นข้อจริง แก้ข้อจริงให้เป็นข้อเท็จ บางคนก็เส้นใหญ่กว่าเหล็กข้ออ้อยซะอีก ไอ้ที่มั่วๆกันมาจะเล็กจะน้อย ก็จะค่อยๆโผล่ เรื่องเซฟตี้นี่มันลึกลับซับซ้อน ทั้งปี 365 จะเห็นคนใหญ่คนโตพูดถึงเซฟตี้ก็มีแค่สองวัน คือวันที่มีอุบัติเหตุ กับวันสิ้นเดือนเพราะต้องเอาตัวเลขส่งไปรายงานคนที่ใหญ่กว่า นอกนั้น ไม่มี จะมีซักคนมั้ยที่จะพูดว่า เออนี่นะ เราประสบความสำเร็จ แก้ไขเรื่องนั้นเรื่องนี้ให้ปลอดภัยขึ้น ไม่มี

จะซื้อของอะไรที่เกี่ยวกับเซฟตี้ ก็ต้องเอาถูกๆไว้ก่อน เอาแค่ให้ได้ตามกฏหมาย อย่างอบรมความปลอดภัย ถ้าจะต้องจ้างบริษัทอบรม ก็เอาแบบถูกๆไว้ก่อน ถ้าได้เซอร์โดยไม่ต้องเข้าอบรมเลยยิ่งเจ๋ง แบบนี้มีเยอะ

ความบกพร่องเล็กๆ อย่างเช่น พาลเล็ทที่ไม้แตกหัก แอ่นระแน ตะปูหลุดๆลุ่ย ถุงบิ๊กแบ๊ก หูขาด ซอฟท์สลิงเปื่อยๆ ตู้ไฟที่ไม่มีเลเบล โอยอะไรสาระพัดร้อยแปด พวกนี้มันคือความเสื่อมโทรม ไม่ใช่แค่สิ่งของ มันเสื่อมไปถึงใจผู้บนริหารเลยเทียว พอเซฟตี้บอกก็หงุดหงิด แหวขึ้นมา อะไร เราอยู่กันมาสามสิบปีไม่เห็นมีปัญหา พอษมนเข้ามาเจอแต่เรื่อง อ้าว อีหอกนี่ 

มีอีดอกคนหนึ่ง ตบโต๊ะใส่ผม ระหว่างที่กำลังประชุม เพราะผมเข้ามาได้ไม่กี่วัน มีเหตุเย็บไปสองราย รายแรกแปดเข็ม รายที่สอง 18 เข็ม ห่างกันแค่วันเดียว พยาบาลก็พยายามจะขอรายงานว่าเป็นเคสแค่ปฐมพยาบาล อ้างว่าเธอนี่แหละเย็บ ไม่ใช่หมอเป็นคนเย็บ ตลกดี พอเอามารายงานข้างบนตอนประชุมผู้บริหาร อีดอกตบโต๊ะใส่ หาว่าทำตัวเป็นครูบาอาจารย์ เราไม่เคยมีอุบัติเหตุเลย ต๊ายยยยยอีดอกกกก

เซฟตี้มันเหมือนการสร้างปราสาท ถ้าฐานมันผุ มันก็ถล่ม เพราะฉะนั้น ก่อนจะแหล กลบเกลื่อนว่าไม่เคยมี NC มาก่อน ก็ดูคดี สตง.ไว้เป็นตัวอย่าง จะแดกก็อย่ามูมมาม เข้าใจมั้ย 

คราวหน้าจะหาต้นตอคำว่าอีดอกมาเล่าให้ฟัง 

มีอะไรก็คอมเมนท์กันมั่ง อย่าอ่านอย่างเดียว ขอร้อง   

พระรามสยอง ปลาร้าสยิว

 ข่าวสะเทือนใจกลางปีนี้ก็คงหนีไม่พ้นรถบัสนรกที่ย่างสดนักเรียนไปกว่า 20 ชีวิต และเขย่าขวัญกันด้วยข่าว Launcher Gantry ถล่มที่ถนนพระรามสยอง ต่อด้วยข่าวบ่อปลาร้าสยิวที่คร่าชีวิตไป 5 ศพ 😐

มีคนถามขึ้นดังๆว่า ก็ในเมื่อมี จป.วิชาชีพเป็นแสนคน จป.หัวหน้างานอีกหลายแสนคน จป.บริหารอีกมากมาย ทำไมยังเกิดอุบัติเหตุไม่หยุด 

บ้างก็ข้อนขอดว่า มีกฏหมา(ย)มากมายจากแต่ละกระทรวง ทบวง กรม นี่ไม่นับรวมบรรดาประกาศ คำสั่งที่ออกโดยคณะปฏิวัติ ก็แล้วทำไมไม่ดีขึ้นบ้างเลย

มีผู้รู้ กูรู้ กูไม่รู้แต่แกล้งรู้ กูปีนเสาก็เลยรู้ กูโดนกระโถนฟาดก็เลยรู้  และบรรดาดอกเตอร์ ดอกแต๋ว มากมาย ทำไมเราไม่สามารถหาข้อยุติแล้วเอาไปแก้ปัญหาได้อย่างมีประสิทธิภาพ 

มีอะไรที่คล้ายคลึงกันและเป็นแกนกลางของปัญหาเหล่านั้น 

ถ้าเป็นเมื่อสมัยปี 1930 Herbert William Hienrich ก็จะบอกว่า ความยากจนไง ประเทศที่ยากจน คนยากจน เวลาทำอะไรแต่ละอย่าง มันก็ไม่คิดอะไรหรอก เพราะงานมันต้องรีบ ต้องเร่ง ต้องเสร็จ ไม่งั้นไม่ได้ค่าจ้าง มีอะไรก็ใช้ไปก่อน จะไปเอาอะไรหรูหราหมาเห่า เขาไม่ซื้อมาให้ใช้หรอก เรื่องความตระหนัก ไม่ต้องถามหา ก็มันจน จะเอาเงินที่ไหนไปเรียนรู้ ดูได้อย่างดีก็ติ๊กต่อก คำว่าอย่าทำอย่างนี้ ไม่มีหรอก ไม่ทำแล้วใครจะทำ  ส่วนพวกเซฟตี้จะไปหือไปอืออะไรได้ มีงานให้ทำก็ดีตายห่าแล้ว นายสั่งก็ต้องทำ ส่วนไอ้พวกเซฟตี้ซ่าๆก็ไปนั่งเขียนบล็อกอยู่นั่นไง เขาไล่ออก เพราะพูดมาก เฮ่อๆๆๆ วงจรโง่จนเจ็บ มันไม่ใช่แค่คน บริษัทก็เหมือนกัน ของขายไม่ดีจะเอาเงิน เอาทรัพยากรที่ไหนมาใส่ลงไปในเรื่องความปลอดภัย มันก็ต้องกำไรก่อนเรื่องแรก ส่วนระดับชาติ ก็โกง กิน คอรัปชั่นกันทุกระดับ อย่าให้ต้องสาธยาย อย่างกรณีรถทัวร์นรกนั่น ป่านนี้ จับคนโกงได้กี่คน ส่วนเรื่องเครนถล่ม คงไม่ต้องสาวไปไกลๆ จับตรงไหนก็เจอ รึใครจะเถียง 

ถ้าเป็นสมัยปี 1996 Frank E.Bird ก็บอกว่า มันเพราะระบบการจัดการไม่ดี ไม่มีมาตรการที่เพียงพอ ไม่มีมาตรฐานที่ชัดเจน หรือถ้ามี ก็ไม่ปฏิบัติตามมาตรฐาน อะไรๆก็เลย ไม่เป็นไปตามมาตรฐานสักเรื่อง แล้วก็ลงเอยด้วยอุบัติเหตุไง เออๆๆๆ ฟังดูเข้าท่า ประเทศจนๆ มักจะมีกฏหมายมากมายจนคนออกกฏหมาย คนใช้กฏหมายและคนเดินดินงงไปตามๆกัน แต่กฏหมายที่มีส่วนใหญ่ สักแต่ว่ามี ต้องมี เพราะดันไปเซ็นตกลงในองค์กรระดับโลกมา เลยต้องตามน้ำ ไม่งั้นโลกเขาไม่นับญาติด้วย พอมีกฏหมายมากๆเข้า มีหน่วยงานมากๆเข้าคราวนี้งงครับ เพราะไม่รู้ใครต้องทำอะไร ไม่มีเจ้าภาพ มีแต่เจ้านายตัดริบิ้นเสร็จ ไม่มีคนทำงาน มีแต่ภารโรง คราวนี้ก็ต้องบูรณาการ อีคำนี้ถ้าหมายถึง Integration ผมก็เห็นด้วย แต่ถ้าเป็นแค่คำสวยๆในการประกาศภาระกิจในเว็ปไซท์ของกระทรวง ผมก็ว่า มันไม่มีประโยชน์อะไรเลย 

ปี 2000 ดอกเตอร์ Jame Reason ก็อธิบายว่าความห่วยแตกทั้งหลายมันก็เหมือนรูที่เกิดจากฟองอากาศในแผ่นชีส คนในประเทศจนๆไม่ค่อยได้กินชีสก็นึกไม่ค่อยออก Swiss Cheese Model อธิบายความล้มเหลวไว้สองประเภท ได้แก่ Latent Failure หรือความล้มเหลวที่ซ่อนเร้นมาเนิ่นนาน กับความล้มเหลวแบบ Active Failure เป็นความล้มเหลวที่เกิดขึ้นแล้วตูมตามเลย จริงๆแล้วทั้งสามคนพูดไว้ไม่ผิดเลย ความเห็นของ H.W. Heinrich กับ James Reason คล้ายกันตรงเรื่องคน แต่ต่างกันก็ตรงที่เพิ่มเติมว่าความห่วยแตกนั้นมันไม่ได้มาจากคนงานอย่างเดียว องค์กรนี่ก็เป็นต้นเหตุสำคัญ 

อย่างกรณีรถบัสย่างสดเด็กๆ มันก็เป็นแค่ฝีที่แตกออกมาก่อน ถ้าไม่เกิดเหตุนี้ก็อาจจะได้เห็นกรณีรถขนบรรดาพวก อบต. อบจ. ที่กำลังเดินทางท่องเที่ยวด้วยขบวนรถบัสอย่างคึกคัก เพราะจะสิ้นปีแล้วต้องผลาญงบประมาณให้หมด ตอนนี้ถนนจะคลาคล่ำไปด้วยนักท่องเที่ยววัยเก๋า ไปกันทีเป็นขบวนยาวเหยียด เดี๋ยวสิ้นปีแล้ว พอเดือนกุมภาก็เลือกตั้งกันใหม่ บางจังหวัดก็มีเรื่องยิงกันตูมตามตายคาบั้น ป่านนี้ยังหาคนยิงไม่เจอ ถ้าเด็กเหล่านั้นไม่ตายก่อน ก็คงได้เห็นทัวร์นรกอีกหลายคันเลยทีเดียว สงสารพวกหนูจัง 

กรณีบ่อปลาร้านั่น ก็เป็นความห่วยของกฏหมายที่มีแต่ไม่บังคับใช้อย่างรัดกุม สถานประกอบกิจการแบบนี้จะว่าเป็นโรงงานรึเปล่า กรมที่เขาดูแลโรงงานอาจจะส่ายหัวดิกๆเกาหัวยิกๆ ส่วนกรมที่เขาดูแลลูกจ้างก็อาจจะไม่อยากออกตัวแรง กลัวงานเข้า ส่วนกลไกที่วางไว้อย่างเช่น จป.ระดับต่างๆ อย่าง จป.หัวหน้างาน จป.บริหาร จป.เทคนิค อย่างหลังนี่ไม่มีแน่เพราะคนงานไม่ถึงเกณฑ์ ต่อให้ถึงเกณฑ์ ใครจะบอก ส่วนกฏกระทรวงที่อับอากาศ อย่าไปหวังว่าจะเอาไทำ ขนาดเกิดเรื่องแล้วยังไม่มีการลงมืออะไรเลย 

เอาเป็นว่า ปัญหาใหญ่ๆของความปลอดภัยในประเทศจนๆ เอาทฤษฎีไหนมาอธิบาย มันก็น้ำตาจะไหลทุกอัน เพราะมันใช่ไปหมด อย่างกรณีเครนล้ม เครนหัก เครนหลุด ขนาดมีกฏกระทรวงกำหนดมาตรฐานเรื่องเครน เรื่องการตรวจ การออกแบบ การติดตั้ง การใช้งาน มีกฏกระทรวงสี่ผู้ ผมเพิ่มให้อีกผู้ คือผู้ต้องหา ยังล้มกันรายวัน คุณว่ามันเกิดจากอะไร ผีผลัก ไม่มีมาตรฐาน หรืออะไร ใครก็ได้ช่วยตอบที

ลิงห้าตัว

 

 



นักวิทยาศาสตร์ เอาลิงมาห้าตัว ใส่เข้าไปในกรง ที่เพดานกรง มีกล้วยหวีหนึ่งห้อยอยู่ ใต้กล้วยหวีนั้นมีบันไดเตี้ยๆ พอที่ลิงเมื่อปีนไปบนบันไดแล้วจะคว้ากล้วยมาได้ง่ายๆ 

นักวิทยาศาสตร์ เฝ้าดูลิงทั้งห้าตัว 

หากมีลิงตัวใดตัวหนึ่ง เจี๊ยก ขุก ขุก เดินไปแตะบันไดและทำท่าจะขึ้น พวกเขาก็จะระดมฉีดน้ำเย็นเจี๊ยบใส่เจ้าลิงตัวนั้น มันร้องจ๊ากๆๆๆๆ และลิงสี่ตัวที่เหลือก็จะถูกน้ำเย็นนั้นฉีดใส่ ต้องร้องจ๊ากๆๆๆเจี๊ยกๆๆๆ ไปด้วยกันทุกตัว 

ทำอยู่เช่นนี้ทุกวัน เป็นเวลาหนึ่งเดือนเต็ม 

ไม่มีลิงตัวไหนกล้าเข้าใกล้บันไดและกล้วยศักดิ์สิทธิ์นั่นเลย พวกมันได้แต่นั่งมองกล้วยศักดิ์สิทธิ์ด้วยความอยากกิน 

นักวิทยาศาสตร์ เอาลิงออกมาหนึ่งตัว เอาลิงน้องใหม่ใส่เข้าไปแทนหนึ่งตัว เจ้าเด็กใหม่ เข้าไปในกรง เห็นกล้วยศักดิ์สิทธิ์ มันบ่น ขุกๆๆๆ แล้วเดินอาดๆ เข้าไปที่บันได 

ทันทีที่มันคว้าบันได ลิงสี่ตัวที่นั่งหงอยๆอยู่ในกรงก็พากันรุมกระตื๊บและฉุดลากเด็กใหม่ออกมา เจ้าเด็กใหม่งงกับปรากฏการณ์นี้ มันได้แต่นั่งมองกล้วยนั่นด้วยความอาลัย ผ่านไปหนึ่งเดือน ลิงเก่าถูกเปลี่ยนออกไป มีลิงใหม่มาแทนหนึ่งตัว 

เหมือนเดิม เด็กใหม่เข้ามาในกรง มองกล้วย มองลิง ส่งเสียงถามเป็นภาษาลิง เฮ้ยๆๆๆ พวกเอ็งทำไมปล่อยให้กล้วยมันห้อยอยู่แบบนั้น ทำไมไม่กิน ว่าแล้วก็อาดๆเข้าคว้าบันได 

ความโกลาหลเกิดขึ้น ลิงสี่ตัว ซึ่งหนึ่งในนั้นเคยเป็นลิงใหม่ที่ไม่เคยเจอน้ำเย็นๆ ก็ร่วมกันกระทืบไอ้หน้าใหม่อย่าเอาเป็นเอาตาย 

ทำอยู่แบบนี้ เอาลิงเก่าออก เอาลิงใหม่ใส่แทนไปครั้งละตัว ได้ผลเหมือนเดิม จนกระทั่งลิงชุดแรกที่เคยโดนน้ำเย็นออกไปหมดแล้ว ยังปรากฏว่า เมื่อลิงใหม่เข้ามา หากไปแตะต้องกล้วยศักดิ์สิทธิ์นั่นมีอันเจ็บตัว 

การทดลองนี้พิสูจน์ให้เห็นสาเหตุที่เด็กอาชีวะต้องตีกัน ไม่ว่าจะเปลี่ยนไปกี่รุ่น มันยังไม่รู้เลยว่าตีกันเรื่องอะไร 

เซฟตี้ก็เหมือนกัน หากทำให้เกิดปรากฏการณ์การยอมรับและเอาใจใส่เรื่องความปลอดภัยไปได้เรื่อยๆ แบบลิงห้าตัว แบบนี้ถึงจะเรียกว่า เจ๋งจริง 

ทำผิด กับทำพลาด เหมือนหรือต่างกันตรงไหน

รูปนี้ผมถ่ายเองกับมือ...

ครั้งที่นั่งทำงานอยู่บนชั้น 31 ของตึก PS Tower แถวๆอโศก มองออกไปนอกหน้าต่าง ก็ไปเห็นชายคนนี้เข้า เลยรีบคว้ากล้องมาถ่ายไว้ได้ รูปนี้เลยถูกเอามาใช้ในการเรียนการสอนเกี่ยวกับการบริหารความปลอดภัย ในหลักสูตร จป.บริหาร จป.หัวหน้างาน จป.เทคนิค จป.วิชาชีพ สอนมันทัั้งไทย อังกฤษ เคยไปสอนให้ฝรั่งคนเดียวที่โรงกลั่นเอสโซ่  สอนฝรั่งสองคนบนแท่นมูบาดาลา สอนฝรั่งที่มาเรียน จป.บริหารที่เป็นหลักสูตรสาธารณะในที่ต่างๆมากมาย สอนที่โรงกลั่นบางจาก สอนที่โตโยต้าบ้านโพธิ์ สอนทั่วราชอาณาจักร รูปนี้แหละ เปิดวิสัยทัศน์ได้ดีนักแล

เรื่องแรก เรื่องเกี่ยวกับการค้นพบของ H.W. Heinrich เมื่อปี 1930 ถ้าจำไม่ผิด

ไฮน์ริชบอกว่า ในการเกิดอุบัติการณ์ที่ไม่มีคนเจ็บ ประเภทที่ว่า ทำอะไรเสี่ยงๆบ้าๆบอๆ อย่างนายคนนี้กำลังทำอยู่ 300 ครั้ง แล้วไม่ทำอะไรเลย จะมีอยู่ 29 ครั้งที่ต้องมีเหตุการณ์ประเภทเลือดตกยางออก และมี 1 ครั้งที่ต้องหามส่งวัด จากรูปข้างบนนั่น คุณคิดว่า นี่คือครั้งแรกของนายคนนี้รึเปล่า ถามฝรั่ง ส่วนใหญ่ตอบว่า No way!... he may have been doing this so many times!!. เสียงสูง ถามคนไทย ตอบว่า โฮ่ย!! ดูจากลีลาแล้ว ไม่น่าจะใช่ครั้งแรก

พอถามว่า แล้วถ้าอย่างนั้น คุณว่า บริษัทนี่ มี Safety Harness ให้คนงานใช้มั๊ย มี Safety Procedures สำหรับการทำงานบนที่สูงมั๊ย มีการฝึกอบรมเรื่องอันตรายจากการทำงานบนที่สูงมั๊ย เรื่อยไปจนถึงว่า มีนโยบายความปลอดภัยมั๊ย  ร้อยทั้งร้อย ทั้งฝรั่งทั้งไทย ตอบเป็นเสียงเดียวกันว่า มี๊

ถ้าอย่างนั้น หัวหน้ามันเห็นมั๊ย  อีกแระ ร้อยทั้งร้อยตอบว่า เห็น แล้วหัวหน้ามันทำยังงัย
พูดถึงตรงนี้ ก็ต้องอธิบายให้เข้าใจถึงทฤษฎี Swiss Cheese Model ของ Reason เพื่อย้ำประเด็นว่า ต่อให้คุณมีระบบการจัดการมากมาย แต่ระบบพวกนั้นมันมีรูรั่ว เมื่อไหร่ที่รูรั่วมันตรงกัน เมื่อนั้นอุบัติเหตุก็เกิดทันที

กลับมาที่คำถาม หัวหน้ามันเห็นมั๊ย แล้วหัวหน้ามันทำยังงัย
หัวหน้าประเภทแรก แหงนไปดู เห็นไอ้นี่อยู่ข้างบน ตะโกนถามเลย เฮ่ย ... เสร็จยังวะ เร่งมือเข้านะโว้ย... เดี๋ยวต้องยกของขึ้นชั้น 12 .. หัวหน้าแบบนี้ มีแต่หน้า คือห่วงแต่งาน เรื่องเซฟตี้ไม่เอาเลย หรือไม่ก็ เฮ่ย... เร็วๆเข้า ไอ้ฟาย เดี๋ยวเซฟตี้มาเจอเข้าละมึง กูซวย... อ้าวไอ้นี่ ..หัวหน้าประเภทนี้ ภาษาพฤติกรรมเขาเรียกว่า Dependent Behavior  ไอ้พวกนี้ นายไม่สั่ง นายไม่เห็น ไม่ทำหรอก อย่าไปหวังกะมัน บางคนแย่หนัก เจอลูกน้องทำแบบนี้ ตะโกนด่าลั่น ไอ้... ควาย ...มึงอยากตายรึงัย ไอ้เวร ไอ้ระยำ ไอ้หอก สาระพัดคำด่า ด่าเสร็จก็เดินเข้าตู้
หัวหน้าแบบนี้ไม่ได้ช่วยลด 300 ลงเลย มิหนำซ้ำทำให้เกิดไซด์เอฟเฟค ... พวกลูกสมุนคนอื่นๆมันดูอยู่ พอไอ้นี่ปีนลงมา มันขอจับไม้จับมือ พี่ค๊าบ ขอจับมือหน่อย แหมพี่นี่ระยำได้ใจจริงๆ หัวหน้าปากหมาขนาดนี้ยังเอาพี่ไม่ลง พี่นี่เป็นไอดอลผมเลย น่าน มันกลายเป็นต้นแบบความไม่ปลอดภัยไปแล้ว

เรื่องพฤติกรรมคนนี่มันน่าสนใจ สอนกันเรื่องนี้ ฮาขี้แตกขี้แตน เพราะเรื่องนี้มันเชื่อมโยงกับทฤษฎีมากมาย อย่างทฤษฎี Reciprocal Determinition ของ Albert Bundura ทฤษฎีลิงสามตัว

เสียดาย มาสาธยายในบล๊อก ไม่ค่อยมีใครอ่าน พวกที่อยากเรียนเรื่องพฤติกรรม ก็ไม่ค่อยเชื่อถือคนไทย ต้องจ้างฝรั่งมาสอน หมดไปหลายสิบล้าน ไปๆมาๆ มันมาสอนเรื่อง อะไรเรียกว่า Hazards สอนให้หัดสังเกตุ สอนให้พูดกับคนอื่นเพื่อแก้ไขพฤติกรรมอันตราย แต่มันไม่สอนหรอกว่าอะไรอยู่เบื้องหลังกิจกรรมพวกนั้น
ทฤษฎีพฤติกรรม ผมใช้มาทุกทฤษฎี ในที่ต่างๆ สร้างพฤติกรรมใหม่ เปลี่ยนวัฒนธรรม จากนายต้องสั่ง ไปสู่ Interdependent Behavior มาไม่รู้กี่ที่แล้ว
ที่น่าสนใจก็คือ การวิเคราะห์ให้ออกว่าสิ่งที่ปรากฏ เป็น Human Failure แบบไหน เรื่องนี้อธิบายกันยาวหน่อย ต้องหยิบทฤษฎี HFAC- Human Failure Analysis and Classification มีอธิบายครับ รับรอง ถึงบางอ้อ
อธิบายเรื่องนี้ ครึ่งวัน ตาสว่าง ขากรรไกรค้าง ฮาดีแต่มีสาระ

เอาแค่นี้ก่อน ขี้เกียจจิ้มแล้ว

ษมน รจนาพัฒน์
4 December 2014