ข่าวสะเทือนใจกลางปีนี้ก็คงหนีไม่พ้นรถบัสนรกที่ย่างสดนักเรียนไปกว่า 20 ชีวิต และเขย่าขวัญกันด้วยข่าว Launcher Gantry ถล่มที่ถนนพระรามสยอง ต่อด้วยข่าวบ่อปลาร้าสยิวที่คร่าชีวิตไป 5 ศพ 😐
มีคนถามขึ้นดังๆว่า ก็ในเมื่อมี จป.วิชาชีพเป็นแสนคน จป.หัวหน้างานอีกหลายแสนคน จป.บริหารอีกมากมาย ทำไมยังเกิดอุบัติเหตุไม่หยุด
บ้างก็ข้อนขอดว่า มีกฏหมา(ย)มากมายจากแต่ละกระทรวง ทบวง กรม นี่ไม่นับรวมบรรดาประกาศ คำสั่งที่ออกโดยคณะปฏิวัติ ก็แล้วทำไมไม่ดีขึ้นบ้างเลย
มีผู้รู้ กูรู้ กูไม่รู้แต่แกล้งรู้ กูปีนเสาก็เลยรู้ กูโดนกระโถนฟาดก็เลยรู้ และบรรดาดอกเตอร์ ดอกแต๋ว มากมาย ทำไมเราไม่สามารถหาข้อยุติแล้วเอาไปแก้ปัญหาได้อย่างมีประสิทธิภาพ
มีอะไรที่คล้ายคลึงกันและเป็นแกนกลางของปัญหาเหล่านั้น
ถ้าเป็นเมื่อสมัยปี 1930 Herbert William Hienrich ก็จะบอกว่า ความยากจนไง ประเทศที่ยากจน คนยากจน เวลาทำอะไรแต่ละอย่าง มันก็ไม่คิดอะไรหรอก เพราะงานมันต้องรีบ ต้องเร่ง ต้องเสร็จ ไม่งั้นไม่ได้ค่าจ้าง มีอะไรก็ใช้ไปก่อน จะไปเอาอะไรหรูหราหมาเห่า เขาไม่ซื้อมาให้ใช้หรอก เรื่องความตระหนัก ไม่ต้องถามหา ก็มันจน จะเอาเงินที่ไหนไปเรียนรู้ ดูได้อย่างดีก็ติ๊กต่อก คำว่าอย่าทำอย่างนี้ ไม่มีหรอก ไม่ทำแล้วใครจะทำ ส่วนพวกเซฟตี้จะไปหือไปอืออะไรได้ มีงานให้ทำก็ดีตายห่าแล้ว นายสั่งก็ต้องทำ ส่วนไอ้พวกเซฟตี้ซ่าๆก็ไปนั่งเขียนบล็อกอยู่นั่นไง เขาไล่ออก เพราะพูดมาก เฮ่อๆๆๆ วงจรโง่จนเจ็บ มันไม่ใช่แค่คน บริษัทก็เหมือนกัน ของขายไม่ดีจะเอาเงิน เอาทรัพยากรที่ไหนมาใส่ลงไปในเรื่องความปลอดภัย มันก็ต้องกำไรก่อนเรื่องแรก ส่วนระดับชาติ ก็โกง กิน คอรัปชั่นกันทุกระดับ อย่าให้ต้องสาธยาย อย่างกรณีรถทัวร์นรกนั่น ป่านนี้ จับคนโกงได้กี่คน ส่วนเรื่องเครนถล่ม คงไม่ต้องสาวไปไกลๆ จับตรงไหนก็เจอ รึใครจะเถียง
ถ้าเป็นสมัยปี 1996 Frank E.Bird ก็บอกว่า มันเพราะระบบการจัดการไม่ดี ไม่มีมาตรการที่เพียงพอ ไม่มีมาตรฐานที่ชัดเจน หรือถ้ามี ก็ไม่ปฏิบัติตามมาตรฐาน อะไรๆก็เลย ไม่เป็นไปตามมาตรฐานสักเรื่อง แล้วก็ลงเอยด้วยอุบัติเหตุไง เออๆๆๆ ฟังดูเข้าท่า ประเทศจนๆ มักจะมีกฏหมายมากมายจนคนออกกฏหมาย คนใช้กฏหมายและคนเดินดินงงไปตามๆกัน แต่กฏหมายที่มีส่วนใหญ่ สักแต่ว่ามี ต้องมี เพราะดันไปเซ็นตกลงในองค์กรระดับโลกมา เลยต้องตามน้ำ ไม่งั้นโลกเขาไม่นับญาติด้วย พอมีกฏหมายมากๆเข้า มีหน่วยงานมากๆเข้าคราวนี้งงครับ เพราะไม่รู้ใครต้องทำอะไร ไม่มีเจ้าภาพ มีแต่เจ้านายตัดริบิ้นเสร็จ ไม่มีคนทำงาน มีแต่ภารโรง คราวนี้ก็ต้องบูรณาการ อีคำนี้ถ้าหมายถึง Integration ผมก็เห็นด้วย แต่ถ้าเป็นแค่คำสวยๆในการประกาศภาระกิจในเว็ปไซท์ของกระทรวง ผมก็ว่า มันไม่มีประโยชน์อะไรเลย
ปี 2000 ดอกเตอร์ Jame Reason ก็อธิบายว่าความห่วยแตกทั้งหลายมันก็เหมือนรูที่เกิดจากฟองอากาศในแผ่นชีส คนในประเทศจนๆไม่ค่อยได้กินชีสก็นึกไม่ค่อยออก Swiss Cheese Model อธิบายความล้มเหลวไว้สองประเภท ได้แก่ Latent Failure หรือความล้มเหลวที่ซ่อนเร้นมาเนิ่นนาน กับความล้มเหลวแบบ Active Failure เป็นความล้มเหลวที่เกิดขึ้นแล้วตูมตามเลย จริงๆแล้วทั้งสามคนพูดไว้ไม่ผิดเลย ความเห็นของ H.W. Heinrich กับ James Reason คล้ายกันตรงเรื่องคน แต่ต่างกันก็ตรงที่เพิ่มเติมว่าความห่วยแตกนั้นมันไม่ได้มาจากคนงานอย่างเดียว องค์กรนี่ก็เป็นต้นเหตุสำคัญ
อย่างกรณีรถบัสย่างสดเด็กๆ มันก็เป็นแค่ฝีที่แตกออกมาก่อน ถ้าไม่เกิดเหตุนี้ก็อาจจะได้เห็นกรณีรถขนบรรดาพวก อบต. อบจ. ที่กำลังเดินทางท่องเที่ยวด้วยขบวนรถบัสอย่างคึกคัก เพราะจะสิ้นปีแล้วต้องผลาญงบประมาณให้หมด ตอนนี้ถนนจะคลาคล่ำไปด้วยนักท่องเที่ยววัยเก๋า ไปกันทีเป็นขบวนยาวเหยียด เดี๋ยวสิ้นปีแล้ว พอเดือนกุมภาก็เลือกตั้งกันใหม่ บางจังหวัดก็มีเรื่องยิงกันตูมตามตายคาบั้น ป่านนี้ยังหาคนยิงไม่เจอ ถ้าเด็กเหล่านั้นไม่ตายก่อน ก็คงได้เห็นทัวร์นรกอีกหลายคันเลยทีเดียว สงสารพวกหนูจัง
กรณีบ่อปลาร้านั่น ก็เป็นความห่วยของกฏหมายที่มีแต่ไม่บังคับใช้อย่างรัดกุม สถานประกอบกิจการแบบนี้จะว่าเป็นโรงงานรึเปล่า กรมที่เขาดูแลโรงงานอาจจะส่ายหัวดิกๆเกาหัวยิกๆ ส่วนกรมที่เขาดูแลลูกจ้างก็อาจจะไม่อยากออกตัวแรง กลัวงานเข้า ส่วนกลไกที่วางไว้อย่างเช่น จป.ระดับต่างๆ อย่าง จป.หัวหน้างาน จป.บริหาร จป.เทคนิค อย่างหลังนี่ไม่มีแน่เพราะคนงานไม่ถึงเกณฑ์ ต่อให้ถึงเกณฑ์ ใครจะบอก ส่วนกฏกระทรวงที่อับอากาศ อย่าไปหวังว่าจะเอาไทำ ขนาดเกิดเรื่องแล้วยังไม่มีการลงมืออะไรเลย
เอาเป็นว่า ปัญหาใหญ่ๆของความปลอดภัยในประเทศจนๆ เอาทฤษฎีไหนมาอธิบาย มันก็น้ำตาจะไหลทุกอัน เพราะมันใช่ไปหมด อย่างกรณีเครนล้ม เครนหัก เครนหลุด ขนาดมีกฏกระทรวงกำหนดมาตรฐานเรื่องเครน เรื่องการตรวจ การออกแบบ การติดตั้ง การใช้งาน มีกฏกระทรวงสี่ผู้ ผมเพิ่มให้อีกผู้ คือผู้ต้องหา ยังล้มกันรายวัน คุณว่ามันเกิดจากอะไร ผีผลัก ไม่มีมาตรฐาน หรืออะไร ใครก็ได้ช่วยตอบที
