การไม่รายงานอุบัติเหตุถือเป็นเรื่องธรรมดามากๆในสังคมเอเชีย ไม่ว่าจะเป็น ไทย (ตัวดีเลย) จีน เวียดนาม อินโดนีเซีย มาเลเซีย ฟิลิปปินส์ ไต้หวัน พอๆกัน ประเภทที่ว่า ถ้าไม่ถึงขนาดเลือดสาด นิ้วหลุด แขนกุด ขาหัก ชักกระแด่วๆ หรือตายคาที่แล้วละก็ อย่าหวังว่าจะมีตัวเลขไปโผล่ในสถิติอุบัติเหตุ ถ้าจะรายงานก็จะพยายามๆเป็นที่สุดที่จะทำให้มันดูเป็นเรื่องเล็กน้อย จากบาดเจ็บปางตาย ก็จะบ่ายเบี่ยงว่าแค่ปฐมพยาบาล ที่แผลบานเบอะก็จะบอกแผลเท่าปิมด ส่วนไอ้ที่จะมาคาดหวังให้รายงานเหตุเกือบๆเฉี่ยวๆนะเรอะ อย่าหวัง ใครจะบอกเมิงว่ากูเกือบตาย
บางโรงงาน ไม่มีอุบัติเหตุถึงขั้นหยุดงานต่อเนื่องยาวนานเป็นเวลาหลายสิบปี แบบว่าถ้าเห็นสถิติอุบัติเหตุแล้วจะอ้าปากค้าง อุทานเบาๆว่า ฮ๊า..อ่ะ จิงดิ๊ ..
อย่างโรงนี้
ดูสถิติย้อนหลัง หลายปีก่อน ไม่มีอุบัติเหตุถึงขั้นหยุดงานเป็นเวลาสองสามปีต่อเนื่อง ไม่มีอุบัติเหตุขั้นที่ต้องหามดหาหมอ ไม่มีอุบัติเหตุขั้นปฐมพยาบาล ไม่มี Nearmiss ป๊าด!! โรงงานอะไรมันจะปลอดภัยขนาดน๊าน
อ่ะ โรงนี้มั่ง นี่เป็นกระติกต้มน้ำร้อน ที่ผมไปเจอเข้า เลยถามหัวหน้ากะว่า เฮ่ย!! ทำไมมันเป็นแบบนี้ล่ะ ที่กดก็พัง ยกขึ้นมาตูดกระติกกับตัวกระติกหลุดออกจากกัน สายไฟห้อยรุ่งริ่ง ไอ้โรงนี้ก็เหมือนกัน นานๆทีจะมีอุบัติเหตุรายงานเข้ามา ส่วนใหญ่ก็ประเภทต้องเย็บ ต้องหามแล้ว
สภาพที่ไม่ปลอดภัยพวกนี้มันขัดแย้งกับตัวเลขรายงานสถิติอุบัติเหตุ มันเป็นไปได้ยังไง ไม่มีใครได้รับบาดเจ็บ ได้รับอันตรายมั่งเลยเชียวรึ ถามจริงๆ ครั้นพอไล่เลียงไป ส่วนใหญ่ก็จะตอบได้ไม่ค่อยเต็มเสียง เพราะจำนนด้วยหลักฐาน อย่างโรงงานนี้ ทุกๆเดือน เซฟตี้จะต้องคอยไล่เติมเวชภัณฑ์อย่างพวก พลาสเตอร์ปิดแผล ยาแดง ทิงเจอร์ ในตู้ยาทุกเดือน พอถามว่า ไม่มีคนบาดเจ็บแล้วยา หายไปไหน แหะๆๆ มีครับ แต่เขาไม่ค่อยรายงาน ส่วนเนียร์มิสอะไรเนี่ย ไม่ค่อยมีครับ มีแต่เนียร์มิด คือเกือบมิดครับ อย่างรายที่แล้ว เหยียบตะปูฉั๊ว เกือบมิด
สมัยที่ผมยังไม่เกิด เกือบแล้วตอนนั้น ยุค ปี ค.ศ. 1930 หรือ พ.ศ. 2473 สมัยนั้นคนไทยยังนุ่งโจงกระเบน ไม่ใส่เสื้อ นมโตงเตง เพราะเพิ่งเลิกทาษมาได้ไม่กี่ปี สมัยนั้นมีฝรั่งคนหนึ่งชื่อ เฮอร์เบิร์ต วิลเลี่ยม ไฮน์ริช เป็นคนอเมริกัน ถ้าไปถามคนอเมริกันว่า แกเป็นคนที่ไหน มันคงบอกต่อๆไปได้อีกว่า พ่อแม่ต้นตระกูลฉันมาจากอังกฤษ มาจากที่นู่นที่นี่ เพราะประเทศอเมริกานั้นมาจากหลายเชื้อชาติ ไม่เหมือนคนไทย ที่มาจากเทือกเขาอันไต แล้วอพยพมารวมกันแถวๆเขายายเที่ยง ตั้งบ้านแปลงเมืองมาจนถึงยุคท่านผู้นำคนปัจจุบัน ส่วนไฮน์ริชนั้นเขาเป็นผู้ช่วยซุป ตำแหน่งขณะนั้นกว่าจะได้เป็นซุปคงนานพอดู เหมือนสมัยนี้แหละ ต้องไต่เต้า หรือเอาเต้าไต่ จากคนงานกระจอกๆ มาเป็นคนงานอาวุโส แล้วก็ได้เลื่อนมาเป็นหลีด เป็นอยู่พักใหญ่ ได้เลื่อนเป็นหลีดอาวุโส แล้วได้ขึ้นเป็นซุป เป็น(ทำเสียงยาวๆ แบบนานมาก) จนใกล้แก่ ถึงได้เลื่อนเป็นซุปอาวุโส กว่าจะได้ขึ้นเป็นผู้จัดการ เกษียนพอดีแฮ่
ไฮน์ริชนี่เขาเป็นแค่ผู้ช่วยซุป อยู่ในแผนกวิศวกรรมและตรวจสอบ ของบริษัทประกันภัยทราเวลเลอร์ ไม่รู้เกี่ยวกับประกันกรุงศรี ประกันภัยเทเวศน์ ประกันภัยอะไรๆมากมายในบ้านเรามั่งรึเปล่า ประเภทมาไวเคลมเร็ว ไฮน์ริชเขาก็อยู่ในแผนกวิศวกรรมและตรวจสอบ เลยต้องเห็นใบเคลมหลั่งไหลผ่านมือเข้ามา สมัยนั้นยังไม่มีบล็อก ไฮน์ริชคงจะเซ็งมาก เหมือนผมนี่แหละ เขาเลยเขียนหนังสือขึ้นมาเล่มหนึ่ง ชื่อว่า Industrial Accident Prevention, A Scientific Approach แปล
เป็นไทยว่า การป้องกันอุบัติเหตุในงานอุตสาหกรรม ด้วยหลักวิทยาศาสตร์ ถ้ามาขายบ้านเรา เจ๊ง!! ถ้าตั้งชื่อหนังสือว่า การป้องกันอุบัติเหตุด้วยไสยศาสตร์ รับรองขายเกลี่ยง มันเป็นการบริหารจัดการ ที่ใช้หลักวิทยาศาสตร์ครับ มันต่างจากการบริหารจัดการแบบเอเชีย ที่ใช้หลักการบริหารจัดการตามยะถากรรม Yathakam Approach !
อาจจะเป็นเพราะว่าเขาเป็นวิศวกร เขาจึงเริ่มต้นด้วยตัวเลข เขาพบว่า ในการเกิดอุบัติเหตุที่มีการบาดเจ็บรุนแรง 1 ครั้ง จะมีอุบัติเหตุที่มีการบาดเจ็บเล็กน้อย 29 ครั้ง และมีอุบัติเหตุที่ไม่มีการบาดเจ็บเลย 300 ครั้ง
ทฤษฎีของเขา เป็นที่ฮือฮามาก สมัยนั้น พวกที่อวยก็แหม ชื่นชม เอามาต่อยอด ใช้กันในเรื่องการสร้างความปลอดภัยตามลัทธิ BBS ส่วนพวกที่เห็นต่างก็ก่นด่าเหยียดหยามแอนตี้ว่า ตัวเลขแกเนี่ยมันโคตรมั่ว ตัวเลขพวกนี้เชื่อถือไม่ได้ ซุปรายงานมั่งไม่รายงานมั่ง ของจริงอาจจะน้อยกว่านี้หรือมากว่านี้ สาระพัดจะเถียง คนมันไม่เห็นด้วยมันก็หาเรื่องเถียงไปเรื่อย ผมเอง อยากทดสอบทฤษฎีของไฮน์ริช แต่ยังหาคนอาสาไม่ได้ ถ้าสนใจแจ้งมาหลังไมค์นะครับ วิธีทดสอบง่ายมาก
เราจะหาผู้สังเกตุการณ์สักสองสามคน ไปทำการทดลองกัน โดยกะว่าจะเอาแถวๆมอเตอร์เวย์ขาออก เอาแถวๆชลบุรีก็ได้ วิธีการก็คือ ผู้ทดสอบจะวิ่งข้ามถนนไปๆมาๆ ข้ามไปได้ก็นับ หนึ่ง สอง สาม ไปเรื่อยๆ ระหว่างนั้นอาจจะมีรถเบรก เสียจังหวะ เปิดกระจกตะโกนด่า อยากตายไงไอ้ควาย! ก็อย่าสนใจ วิ่งไปเรื่องๆ พอมีรถเฉี่ยวชนกันเราก็นับไป อันนี้มีคนเจ็บ อันนี้ไม่เป็นไรมาก ก็ติ๊กไป จนกระทั่ง โครม !.. หยุดการทดสอบ เราไปเจอกันที่วัด นับตัวเลข ฟังพระสวดไปพลางๆ
ทฤษฎีของไฮน์ริช เมื่อเอามาผนวกกับ ทฤษฎีภูเขาน้ำแข็ง ก็จะพอมั่วๆตัวเลขเอาว่า ใต้อุบัติเหตุที่ไม่มีการบาดเจ็บหรือเสียหายนั้น มีเหตุการณ์แบบเสียวๆเฉี่ยวไปเฉี่ยวมา 3000 ครั้ง อันนี้ไม่รู้ที่มาว่าใครเอาตัวเลขนี้มาจากไหนเพราะตอนนั้น ไฮน์ริชแกไม่ได้บอก
จากตัวเลขพวกนี้ เราสามารถเอามาคำนวณหาความโปร่งใส ความเอาจริงเอาจังของการรายงานอุบัติเหตุได้ ก็คือว่า ถ้ามีรายงานอุบัติเหตุแบบชนิดมีคนตาย หรือบาดเจ็บรุนแรงมา 1 ครั้ง บริษัทที่โปร่งใสจะต้องมีอุบัติเหตุประเภทไม่รุนแรง แค่หามดหาหมอ แปะพลาสเตอร์ 29 ครั้ง เป็นอย่างน้อย ตามทฤษฎีนี้ เขาใช้ค่าถ่วงน้ำหนัก ของความโปร่งใสในการรายงานเหตุที่ไม่รุนแรง โดยใช้ตัวเลข 1 หารด้วย 29 ได้ออกมา = 0.03448
สมมติ บริษัทหนึ่ง มีสถิติว่าทั้งปี
มีคนตาย 2 ราย บาดเจ็บสาหัส 12 ราย รวมแล้ว อุบัติเหตุรุนแรง = 2+12 = 14 ราย
แต่ทั้งปีมีรายงาน อุบัติเหตุปฐมพยาบาล 4 ราย บาดเจ็บที่พบหมอแล้วกลับบ้าน 5 ราย แค่เนี็ย รวมๆแล้ว = 9 ราย
ลองคำนวณ ค่าความโปร่งใสในการรายงานเหตุที่ไม่รุนแรง หรือ
Transparency Rate of Minor Accident = 0.03448 X 9 / 12
= 0.02586 แปลว่า บริษัทนี้ โคตรโม้
ถ้าตัวชี้วัดคำนวณออกมาได้ มากกว่าหรือ เท่ากับ 1 แสดงว่า บริษัทนี้ แหม ผู้บริหาร ผู้จัดการ พนักงาน พากันร่วมอกร่วมใจรายงานอุบัติเหตุแม้จะไม่รุนแรงโดยไม่ปิดๆบังๆมุบๆมิบๆ
ทีนี้ ลองมาดูว่า ถ้าจะคำนวณหาความโปร่งใสในการรายงานเนียร์มิส (Nearmiss Transparency Rate) ก็คำนวณแบบนี้ครับ
Nearmiss reporting Transparency rate =
0.09667 x Nearmiss case / Minor accident case
สมมติว่าบริษัทเดิมนั่นแหละ รณรงค์กันทั้งปี มีรายงาน เนียร์มิสมา 25 ราย ลองคำนวณดู เพื่อจะดูว่าโม้รึเปล่า
ความโปร่งใสในการรายงานเนียร์มิส = 0.09667 X 25 / 9 = 0.268
โอ้โฮ... แสดงว่าสถิติอุบัติเหตุที่รายงานมา โม้ชัดๆ บางคนยังสงสัย ตัวเลข 0.09667 ได้มาจากไหน ก็ได้มาจาก 29/300 ไง
ถ้าจะคำนวณหาความโปร่งใสในการรายงานสภาพการณ์ที่ไม่ปลอดภัย หรือการกระทำที่ไม่ปลอดภัย ก็ใช้ค่าถ่วงน้ำหนัก 300/3000 = 0.1
ยกตัวอย่างบริษัทเดิม เมื่อตะกี้รายงานเนียร์มิสมา 25 รายทั้งปี
รายงานสภาพการณ์อันตรายมา 11 ราย ทั้งปีเนี่ยนะ จริงดิ๊
Unsafe Behavior or situation reporting transparency rate =
0.1 x 11/ 25 = 0.044
สมมติว่าบริษัทเดิมนั่นแหละ รณรงค์กันทั้งปี มีรายงาน เนียร์มิสมา 25 ราย ลองคำนวณดู เพื่อจะดูว่าโม้รึเปล่า
ความโปร่งใสในการรายงานเนียร์มิส = 0.09667 X 25 / 9 = 0.268
โอ้โฮ... แสดงว่าสถิติอุบัติเหตุที่รายงานมา โม้ชัดๆ บางคนยังสงสัย ตัวเลข 0.09667 ได้มาจากไหน ก็ได้มาจาก 29/300 ไง
ถ้าจะคำนวณหาความโปร่งใสในการรายงานสภาพการณ์ที่ไม่ปลอดภัย หรือการกระทำที่ไม่ปลอดภัย ก็ใช้ค่าถ่วงน้ำหนัก 300/3000 = 0.1
ยกตัวอย่างบริษัทเดิม เมื่อตะกี้รายงานเนียร์มิสมา 25 รายทั้งปี
รายงานสภาพการณ์อันตรายมา 11 ราย ทั้งปีเนี่ยนะ จริงดิ๊
Unsafe Behavior or situation reporting transparency rate =
0.1 x 11/ 25 = 0.044
ถ้าเป็นแบบนี้ บอกได้เลยว่า ไอ้ที่ไม่มีอุบัติเหตุมาต่อเนื่อง ต้องเล่นของชัวร์
ของเขาแรง
