วันอาทิตย์ที่ 9 สิงหาคม พ.ศ. 2558

คำบอกเล่าของประยูร - การสัมภาษณ์พยาน

ประยูร กับผม สบตากันแว่บหนึ่งก่อนจะเริ่มพูดคุย เขายกมือไหว้แบบกลัวๆ สายตาคู่นั้นหวาดหวั่นกับการที่จะต้องนั่งอยู่เบื้องหน้าผู้จัดการความปลอดภัย และคณะทำงานสอบสวนอุบัติเหตุอีกสองสามคน
ผมกล่าวกับประยูรอย่างเป็นกันเองด้วยการแนะนำตัวและบอกให้เขาทราบว่าวัตถุประสงค์ของการสอบสวนอุบัติเหตุนั้นก็เพื่อจะค้นหาความผิดปกติของระบบบริหารจัดการ และนำไปป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุซ้ำขึ้นอีก และยังบอกให้ประยูรรู้ว่าเราจะสอบถามเรื่องราวต่างๆ ที่ประยูรสามารถบอกเล่าได้ โดยระหว่างนั้นเราจะทำการจดบันทึก และจะให้เขาดูอีกครั้งหลังจากการพูดคุยกัน ที่ต้องบอกว่าเราจะจดคำให้การ ก็เพื่อให้เขาไม่รู้สึกอึดอัดว่ากำลังถูกรีดข้อมูลและจดอย่างเอาเป็นเอาตาย  ผมยังอธิบายให้ประยูรทราบคร่าวๆถึงขั้นตอนในการสอบสวนอุบัติเหตุ และวิธีการเก็บรวบรวมข้อมูลต่างๆ และยินดีที่จะรับฟังคำแนะนำ และข้อเสนอแนะจากประยูรที่จะช่วยป้องกันอุบัติเหตุต่อเพื่อนร่วมงานคนอื่นๆ การสร้างบรรยากาศเป็นกันเองทำให้ประยูรดูผ่อนคลายลงไปมาก

ประยูรเล่าว่า ขับรถออกจากปั๊มน้ำมัน ตอนนั้นก็ใกล้เที่ยงคืนแล้ว ฝนตกปรอยๆ เมื่อมาถึงแถวๆหน้าประตูบริษัทเกษตรรุ่งเรือง ที่อยู่ก่อนถึงทางเข้าคลังประมาณ 500 เมตร เขาเห็นอะไรตะคุ่มๆบนถนน ผมขอให้ประยูรเล่าตรงนี้ซ้ำว่า ที่เห็นอะไรตะคุ่มๆนั้นประมาณสักกี่เมตร เขากะระยะคร่าวๆจากหน้าห้องถึงหลังห้อง ก็ประมาณ 8 เมตร ตรงนี้ผมจดโน็ตลงไปข้างๆคำบอกเล่าของประยูรว่า จะหาข้อมูลเกี่ยวกับไฟตารถ ประยูรบอกว่าเขาไม่ได้แตะเบรกเลย และเขาคร่อมสิ่งนั้นไปก่อนจะได้ยินเสียงเหมือนล้อหน้าเหยียบไปบนอะไรบางอย่างแตกโพละ ประยูรบอกว่าจอดลงไปดู โดยปิดไฟหน้ารถก่อน และเห็นศพกับมอเตอร์ไซค์ เขาพยายามเดินหน้า ถอยหลังจนหลุดแล้วรีบขับรถเข้าไปจอดในศูนย์จัดส่ง เสร็จแล้วจึงแจ้งกับหัวหน้ากะว่าตนไม่ค่อยสบาย จะขอกลับไปนอนพักผ่อน

ระหว่างการสัมภาษณ์ เราถามประยูรว่า เมื่อตรวจดู SW-100 พบว่าเขาใช้ความเร็วโดยเฉลี่ยเกือบๆ 70 กม./ชม. เหตุใดจึงใช้ความเร็วขนาดนั้นทั้งๆที่ฝนตกปรอยๆและเขาเองก็บอกว่ามองทางไม่ค่อยถนัด ประยูรโอดครวญว่า ผมกะว่าจะมารับแก็สอีกสักเที่ยวแล้วจะออกไปอีกรอบ ถ้าขับช้ากว่านี้ผมก็ไม่พอกินหรอกครับ พูดถึงตรงนี้  จึงขอให้เขาเล่าขยายความให้ฟัง ประยูรเล่าเพิ่มเติมว่าตนเป็นคนเหนือ เลิกกับภรรยาเก่าและมีภรรยาใหม่ แต่ยังต้องมีภาระส่งเสียทั้งสองทาง รายได้หลักมาจากเขาทั้งหมด การจ่ายเงิน รวมกับค่าเที่ยว ยิ่งทำเที่ยวได้มาก ยิ่งจะพอได้ใช้จ่ายไปเดือนๆหนึ่ง

ประยูรยืนยันว่าตนได้ตรวจสอบรถก่อนออกเดินทาง และพบว่าทุกอย่ากปกติ และหลังจากเติมน้ำมัน เดินรอบรถอีกครั้ง ไฟตาก็ปกติ
การตรวจจุดเกิดเหตุ ไม่พบร่องรอยการเบรก ด้านขวาเป็นเลนสวน ประยูรอ้างว่าขรธเกิดเหตุมีรถวิ่งสวนมาตนจึงไม่หักหลบไปเลนขวา ส่วนเลนซ้ายเป็นไหล่ทางมีเสาไฟส่องทาง ซึ่งพบว่าชำรุดอยู่ก่อนแล้วทั้งหมด ประยูรบอกว่าหักหลบซ้ายก็ชนเสา เขาจึงขับคร่อมไป (ด้วยความเร็วประมาณ 70 กม./ชม.)

หลังจากคุยกับประยูรเสร็จ ก็พูดคุยกับหัวหน้ากะชื่อวิเชียร คนนี้เป็นคนเก่าคนแก่ ท่าทางนักเลง และดูจะมีทัศนะคติเป็นลบกับทีมเซฟตี้ ด้วยเหตุที่เข้ามาตรวจและเตือนสาระพัดอย่างว่าต้องปรับปรุง และที่แย่ที่สุด ผู้จัดการของเขาเพิ่งถูกปลดไปเทื่อสองเดือนก่อนด้วยเรื่องความปลอดภัย
วิเชียรไม่ค่อยอยากจะพูดอะไรมาก ถามคำตอบคำ ด้วยความที่ช่ำชองในการถูกสอบสวน เขาหอบเอารายงานการซ่อมบำรุงรถ การเปลี่ยนอะไหล่ และเอกสารเกี่ยวกับการฝึกอบรม การจัดตารางเดินรถ ตารางการพักผ่อน มาให้ดู เราได้ตรวจสอบรถพบว่าไม่มีร่องรอยการเฉี่ยวชนใดๆ มีรอยครูดใต้ท้องรถเท่านั้นที่เห็นชัดเจน ส่วนไฟตา ใช้ได้เพียงข้างซ้ายข้างเดียว ตรงนี้ขัดกับที่ประยูรเล่าให้ฟัง
เมื่อตรวจบันทึกการบำรุงรักษา สิ่งที่ผิดปกติมากๆก็คือรถคันนี้เปลี่ยนไฟตาไแล้วถึง สี่ครั้งในช่วงเวลาเพียงสัปดาห์เดียว
ต่อมาการสัมภาษณ์หัวหน้าแผนกซ่อมบำรุง เขาเองมีบุคคลิคคล้ายๆวิเชียร เขาโวยวายว่าสั่ง๙ื้อไฟตายี่ห้อหนึ่งแต่จัดซื้อที่นี่จะไปซื้ออีกยี่ห้อหนึ่งซึ่งเป็นของเทียมอย่างแท้

ตรวจสอบเวลาที่ประยูรนำรถเข้าจากป้อมยามของคลัง พบว่าประมาณเที่ยงคืนสิบห้านาที ส่วนเวลาขณะเกิดเหตุประมาณเที่ยงคืนหกนาที ประยูรกลับออกไปราวๆเกือบเที่ยงคืนครึ่ง และเวลาประมาณเกือบตีสองมีเจ้าหน้าที่ตำรวจมาที่คลังแจ้งว่ารถบรรทุกเกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุ

ถึงตรงนี้ รู้หรือยังว่า เขาคนนั้นตายอยู่ก่อนหรือถูกเหยียบตาย รู้ได้อย่างไร
เรื่องราวยังไม่จบ ถ้าไม่สอบสวนดีๆ ก็คงจะสรุปเอาแค่ว่า ขับรถด้วยความประมาท ส่งไปอบรมให้ไม่ประมาท จบ

วันเสาร์ที่ 8 สิงหาคม พ.ศ. 2558

ฮ๊า !!! อ่ะ จิงดี๊???

การไม่รายงานอุบัติเหตุถือเป็นเรื่องธรรมดามากๆในสังคมเอเชีย ไม่ว่าจะเป็น ไทย (ตัวดีเลย) จีน เวียดนาม อินโดนีเซีย มาเลเซีย ฟิลิปปินส์ ไต้หวัน พอๆกัน ประเภทที่ว่า ถ้าไม่ถึงขนาดเลือดสาด นิ้วหลุด แขนกุด ขาหัก ชักกระแด่วๆ หรือตายคาที่แล้วละก็ อย่าหวังว่าจะมีตัวเลขไปโผล่ในสถิติอุบัติเหตุ ถ้าจะรายงานก็จะพยายามๆเป็นที่สุดที่จะทำให้มันดูเป็นเรื่องเล็กน้อย จากบาดเจ็บปางตาย ก็จะบ่ายเบี่ยงว่าแค่ปฐมพยาบาล ที่แผลบานเบอะก็จะบอกแผลเท่าปิมด ส่วนไอ้ที่จะมาคาดหวังให้รายงานเหตุเกือบๆเฉี่ยวๆนะเรอะ อย่าหวัง ใครจะบอกเมิงว่ากูเกือบตาย
บางโรงงาน ไม่มีอุบัติเหตุถึงขั้นหยุดงานต่อเนื่องยาวนานเป็นเวลาหลายสิบปี แบบว่าถ้าเห็นสถิติอุบัติเหตุแล้วจะอ้าปากค้าง อุทานเบาๆว่า ฮ๊า..อ่ะ จิงดิ๊ ..
อย่างโรงนี้

 

ดูสถิติย้อนหลัง หลายปีก่อน ไม่มีอุบัติเหตุถึงขั้นหยุดงานเป็นเวลาสองสามปีต่อเนื่อง ไม่มีอุบัติเหตุขั้นที่ต้องหามดหาหมอ ไม่มีอุบัติเหตุขั้นปฐมพยาบาล ไม่มี Nearmiss ป๊าด!! โรงงานอะไรมันจะปลอดภัยขนาดน๊าน

อ่ะ โรงนี้มั่ง นี่เป็นกระติกต้มน้ำร้อน ที่ผมไปเจอเข้า เลยถามหัวหน้ากะว่า เฮ่ย!! ทำไมมันเป็นแบบนี้ล่ะ ที่กดก็พัง ยกขึ้นมาตูดกระติกกับตัวกระติกหลุดออกจากกัน สายไฟห้อยรุ่งริ่ง ไอ้โรงนี้ก็เหมือนกัน นานๆทีจะมีอุบัติเหตุรายงานเข้ามา ส่วนใหญ่ก็ประเภทต้องเย็บ ต้องหามแล้ว
 
 
สภาพที่ไม่ปลอดภัยพวกนี้มันขัดแย้งกับตัวเลขรายงานสถิติอุบัติเหตุ มันเป็นไปได้ยังไง ไม่มีใครได้รับบาดเจ็บ ได้รับอันตรายมั่งเลยเชียวรึ ถามจริงๆ ครั้นพอไล่เลียงไป ส่วนใหญ่ก็จะตอบได้ไม่ค่อยเต็มเสียง เพราะจำนนด้วยหลักฐาน อย่างโรงงานนี้ ทุกๆเดือน เซฟตี้จะต้องคอยไล่เติมเวชภัณฑ์อย่างพวก พลาสเตอร์ปิดแผล ยาแดง ทิงเจอร์ ในตู้ยาทุกเดือน พอถามว่า ไม่มีคนบาดเจ็บแล้วยา หายไปไหน แหะๆๆ มีครับ แต่เขาไม่ค่อยรายงาน ส่วนเนียร์มิสอะไรเนี่ย ไม่ค่อยมีครับ มีแต่เนียร์มิด คือเกือบมิดครับ อย่างรายที่แล้ว เหยียบตะปูฉั๊ว เกือบมิด
 
สมัยที่ผมยังไม่เกิด เกือบแล้วตอนนั้น ยุค ปี ค.ศ. 1930 หรือ พ.ศ. 2473 สมัยนั้นคนไทยยังนุ่งโจงกระเบน ไม่ใส่เสื้อ นมโตงเตง เพราะเพิ่งเลิกทาษมาได้ไม่กี่ปี สมัยนั้นมีฝรั่งคนหนึ่งชื่อ เฮอร์เบิร์ต วิลเลี่ยม ไฮน์ริช เป็นคนอเมริกัน ถ้าไปถามคนอเมริกันว่า แกเป็นคนที่ไหน มันคงบอกต่อๆไปได้อีกว่า พ่อแม่ต้นตระกูลฉันมาจากอังกฤษ มาจากที่นู่นที่นี่ เพราะประเทศอเมริกานั้นมาจากหลายเชื้อชาติ ไม่เหมือนคนไทย ที่มาจากเทือกเขาอันไต แล้วอพยพมารวมกันแถวๆเขายายเที่ยง ตั้งบ้านแปลงเมืองมาจนถึงยุคท่านผู้นำคนปัจจุบัน ส่วนไฮน์ริชนั้นเขาเป็นผู้ช่วยซุป ตำแหน่งขณะนั้นกว่าจะได้เป็นซุปคงนานพอดู เหมือนสมัยนี้แหละ ต้องไต่เต้า หรือเอาเต้าไต่ จากคนงานกระจอกๆ มาเป็นคนงานอาวุโส แล้วก็ได้เลื่อนมาเป็นหลีด เป็นอยู่พักใหญ่ ได้เลื่อนเป็นหลีดอาวุโส แล้วได้ขึ้นเป็นซุป เป็น(ทำเสียงยาวๆ แบบนานมาก) จนใกล้แก่ ถึงได้เลื่อนเป็นซุปอาวุโส กว่าจะได้ขึ้นเป็นผู้จัดการ เกษียนพอดีแฮ่
ไฮน์ริชนี่เขาเป็นแค่ผู้ช่วยซุป อยู่ในแผนกวิศวกรรมและตรวจสอบ ของบริษัทประกันภัยทราเวลเลอร์ ไม่รู้เกี่ยวกับประกันกรุงศรี ประกันภัยเทเวศน์ ประกันภัยอะไรๆมากมายในบ้านเรามั่งรึเปล่า ประเภทมาไวเคลมเร็ว ไฮน์ริชเขาก็อยู่ในแผนกวิศวกรรมและตรวจสอบ เลยต้องเห็นใบเคลมหลั่งไหลผ่านมือเข้ามา  สมัยนั้นยังไม่มีบล็อก ไฮน์ริชคงจะเซ็งมาก เหมือนผมนี่แหละ เขาเลยเขียนหนังสือขึ้นมาเล่มหนึ่ง ชื่อว่า Industrial Accident Prevention, A Scientific Approach แปล
เป็นไทยว่า การป้องกันอุบัติเหตุในงานอุตสาหกรรม ด้วยหลักวิทยาศาสตร์ ถ้ามาขายบ้านเรา เจ๊ง!! ถ้าตั้งชื่อหนังสือว่า การป้องกันอุบัติเหตุด้วยไสยศาสตร์ รับรองขายเกลี่ยง มันเป็นการบริหารจัดการ ที่ใช้หลักวิทยาศาสตร์ครับ มันต่างจากการบริหารจัดการแบบเอเชีย ที่ใช้หลักการบริหารจัดการตามยะถากรรม Yathakam Approach !
 
อาจจะเป็นเพราะว่าเขาเป็นวิศวกร เขาจึงเริ่มต้นด้วยตัวเลข เขาพบว่า ในการเกิดอุบัติเหตุที่มีการบาดเจ็บรุนแรง 1 ครั้ง จะมีอุบัติเหตุที่มีการบาดเจ็บเล็กน้อย 29 ครั้ง และมีอุบัติเหตุที่ไม่มีการบาดเจ็บเลย 300 ครั้ง
 
 
 ทฤษฎีของเขา เป็นที่ฮือฮามาก สมัยนั้น พวกที่อวยก็แหม ชื่นชม เอามาต่อยอด ใช้กันในเรื่องการสร้างความปลอดภัยตามลัทธิ BBS ส่วนพวกที่เห็นต่างก็ก่นด่าเหยียดหยามแอนตี้ว่า ตัวเลขแกเนี่ยมันโคตรมั่ว ตัวเลขพวกนี้เชื่อถือไม่ได้ ซุปรายงานมั่งไม่รายงานมั่ง ของจริงอาจจะน้อยกว่านี้หรือมากว่านี้ สาระพัดจะเถียง คนมันไม่เห็นด้วยมันก็หาเรื่องเถียงไปเรื่อย ผมเอง อยากทดสอบทฤษฎีของไฮน์ริช แต่ยังหาคนอาสาไม่ได้ ถ้าสนใจแจ้งมาหลังไมค์นะครับ วิธีทดสอบง่ายมาก
เราจะหาผู้สังเกตุการณ์สักสองสามคน ไปทำการทดลองกัน โดยกะว่าจะเอาแถวๆมอเตอร์เวย์ขาออก เอาแถวๆชลบุรีก็ได้ วิธีการก็คือ ผู้ทดสอบจะวิ่งข้ามถนนไปๆมาๆ ข้ามไปได้ก็นับ หนึ่ง สอง สาม ไปเรื่อยๆ ระหว่างนั้นอาจจะมีรถเบรก เสียจังหวะ เปิดกระจกตะโกนด่า อยากตายไงไอ้ควาย! ก็อย่าสนใจ วิ่งไปเรื่องๆ พอมีรถเฉี่ยวชนกันเราก็นับไป อันนี้มีคนเจ็บ อันนี้ไม่เป็นไรมาก ก็ติ๊กไป จนกระทั่ง โครม !.. หยุดการทดสอบ เราไปเจอกันที่วัด นับตัวเลข ฟังพระสวดไปพลางๆ
ทฤษฎีของไฮน์ริช เมื่อเอามาผนวกกับ ทฤษฎีภูเขาน้ำแข็ง ก็จะพอมั่วๆตัวเลขเอาว่า ใต้อุบัติเหตุที่ไม่มีการบาดเจ็บหรือเสียหายนั้น มีเหตุการณ์แบบเสียวๆเฉี่ยวไปเฉี่ยวมา 3000 ครั้ง อันนี้ไม่รู้ที่มาว่าใครเอาตัวเลขนี้มาจากไหนเพราะตอนนั้น ไฮน์ริชแกไม่ได้บอก
 
 

 จากตัวเลขพวกนี้ เราสามารถเอามาคำนวณหาความโปร่งใส ความเอาจริงเอาจังของการรายงานอุบัติเหตุได้ ก็คือว่า ถ้ามีรายงานอุบัติเหตุแบบชนิดมีคนตาย หรือบาดเจ็บรุนแรงมา 1 ครั้ง บริษัทที่โปร่งใสจะต้องมีอุบัติเหตุประเภทไม่รุนแรง แค่หามดหาหมอ แปะพลาสเตอร์ 29 ครั้ง เป็นอย่างน้อย ตามทฤษฎีนี้ เขาใช้ค่าถ่วงน้ำหนัก ของความโปร่งใสในการรายงานเหตุที่ไม่รุนแรง โดยใช้ตัวเลข 1 หารด้วย 29 ได้ออกมา =  0.03448
สมมติ บริษัทหนึ่ง มีสถิติว่าทั้งปี
มีคนตาย 2 ราย บาดเจ็บสาหัส 12 ราย  รวมแล้ว อุบัติเหตุรุนแรง = 2+12 = 14 ราย
แต่ทั้งปีมีรายงาน อุบัติเหตุปฐมพยาบาล 4 ราย บาดเจ็บที่พบหมอแล้วกลับบ้าน 5 ราย แค่เนี็ย รวมๆแล้ว = 9 ราย

ลองคำนวณ ค่าความโปร่งใสในการรายงานเหตุที่ไม่รุนแรง หรือ
Transparency Rate of Minor Accident = 0.03448 X 9 / 12
                                                              = 0.02586  แปลว่า บริษัทนี้ โคตรโม้

ถ้าตัวชี้วัดคำนวณออกมาได้ มากกว่าหรือ เท่ากับ 1 แสดงว่า บริษัทนี้ แหม ผู้บริหาร ผู้จัดการ พนักงาน พากันร่วมอกร่วมใจรายงานอุบัติเหตุแม้จะไม่รุนแรงโดยไม่ปิดๆบังๆมุบๆมิบๆ


ทีนี้ ลองมาดูว่า ถ้าจะคำนวณหาความโปร่งใสในการรายงานเนียร์มิส (Nearmiss Transparency Rate) ก็คำนวณแบบนี้ครับ

Nearmiss reporting Transparency rate =

                                 0.09667 x Nearmiss case / Minor accident case
สมมติว่าบริษัทเดิมนั่นแหละ รณรงค์กันทั้งปี มีรายงาน เนียร์มิสมา 25 ราย ลองคำนวณดู เพื่อจะดูว่าโม้รึเปล่า
ความโปร่งใสในการรายงานเนียร์มิส = 0.09667 X 25 / 9 = 0.268
โอ้โฮ... แสดงว่าสถิติอุบัติเหตุที่รายงานมา โม้ชัดๆ บางคนยังสงสัย ตัวเลข 0.09667 ได้มาจากไหน ก็ได้มาจาก 29/300 ไง

ถ้าจะคำนวณหาความโปร่งใสในการรายงานสภาพการณ์ที่ไม่ปลอดภัย หรือการกระทำที่ไม่ปลอดภัย ก็ใช้ค่าถ่วงน้ำหนัก 300/3000 = 0.1
ยกตัวอย่างบริษัทเดิม เมื่อตะกี้รายงานเนียร์มิสมา 25 รายทั้งปี
รายงานสภาพการณ์อันตรายมา 11 ราย ทั้งปีเนี่ยนะ จริงดิ๊

Unsafe Behavior or situation reporting transparency rate =
0.1 x 11/ 25 = 0.044 

สมมติว่าบริษัทเดิมนั่นแหละ รณรงค์กันทั้งปี มีรายงาน เนียร์มิสมา 25 ราย ลองคำนวณดู เพื่อจะดูว่าโม้รึเปล่า
ความโปร่งใสในการรายงานเนียร์มิส = 0.09667 X 25 / 9 = 0.268
โอ้โฮ... แสดงว่าสถิติอุบัติเหตุที่รายงานมา โม้ชัดๆ บางคนยังสงสัย ตัวเลข 0.09667 ได้มาจากไหน ก็ได้มาจาก 29/300 ไง
ถ้าจะคำนวณหาความโปร่งใสในการรายงานสภาพการณ์ที่ไม่ปลอดภัย หรือการกระทำที่ไม่ปลอดภัย ก็ใช้ค่าถ่วงน้ำหนัก 300/3000 = 0.1
ยกตัวอย่างบริษัทเดิม เมื่อตะกี้รายงานเนียร์มิสมา 25 รายทั้งปี
รายงานสภาพการณ์อันตรายมา 11 ราย ทั้งปีเนี่ยนะ จริงดิ๊
Unsafe Behavior or situation reporting transparency rate =
0.1 x 11/ 25 = 0.044 
ถ้าเป็นแบบนี้ บอกได้เลยว่า ไอ้ที่ไม่มีอุบัติเหตุมาต่อเนื่อง ต้องเล่นของชัวร์


ของเขาแรง






 




วันอาทิตย์ที่ 2 สิงหาคม พ.ศ. 2558

ประเภทของพยาน -Types of witness


Types of witness in accident scene
 
 
ในค่ำคืนวันที่ 14 สิงหาคม 2003 หากมีกล้องวงจรปิดอยู่แถวๆถนนฉะเชิงเทรา-บางปะกง เราก็คงไม่ต้องพึ่งพาคำให้การ (พูดแบบนี้เดี๋ยวจะพลอยทำให้พวกเราที่ชอบใช้ศัพท์ว่า สืบสวนสอบสวนอุบัติเหตุ จะไปสับสนคิดว่าเหมือนกับที่ตำรวจสอบสวนคนร้าย แบบนั้นเขาเรียกว่า Interrogation บางรายอาจจะนึกถึงอุปกรณ์ประกอบการสอบสวน เช่น ตะเกียบไว้ตีไข่ ยางหนังกะติ๊กไว้กระตุ้นการตื่นตัวของวัตถุพยาน)
การสอบสวนอุบัติเหตุ พยานประเภทแรกที่เราต้องเจอ คือผู้ที่ร่วมในเหตุการณ์ ไม่ว่าจะเป็นคนบาดเจ็บ คนทำให้บาดเจ็บ บางทีมีหลายคน แบบว่าช่วยๆกันทำ พยานแบบนี้มีส่วนได้ส่วนเสียกับเหตุการณ์ บางคนก็พูดไม่ได้ อย่างไอ้หนุ่มที่ไปนอนใต้ท้องรถของประยูร บางคนก็ไม่อยากพูด อย่างประยูร เพราะกลัวถูกลงโทษ กลัวติดคุกติดตะราง บางคนก็อยากพูด แต่เบี่ยงเบนไปเรื่องอื่น พยานกลุ่มนี้เรียกว่า Principal Witness
จากคำให้การของประยูร มีอะไรบ้างที่ท่านสามรถจับและจดประเด็นได้ เวลาจดคำให้การ ให้จดไปตามที่เขาพูด จดแจกประเด็นเป็นข้อๆ จดไปอย่าเรียบเรียงประโยคเอง แล้วอย่ามัวไปนั่งวิเคราะห์สาเหตุ ยังก่อน อย่าใจร้อนไอ้น้อง
การสัมภาษณ์พยานก็เป็นเรื่องที่ต้องฝึกฝนกัน
พยานกลุ่มที่สอง คือ Eye witness พวกนี้ไม่ได้ร่วมทำอะไรกับเขา แต่ได้เห็นเหตุการณ์ เห็นนะ ไม่ใช่ เห็นเขาว่ามา แบบนั้นเรียกไทยมุง คือไม่มีใครเห็น พวกไทยมุงก็จะถามกันไปมาว่า มีอะไรกันนะ สรุปก็คือ ไม่มีใครรู้  ต่างจาก Eye witness พวกนี้เห็นจะๆ เห็นเขาทำ อย่างนั้นอย่างนี้ บางคนเห็นนานมาก จนเกิดอาการเสียวสยิวสยองกับเขาไปด้วย (อย่าคิดลึก อย่างเห็นคนกำลังถูกเครื่องตัดนิ้วหลุด ถึงกับครางซี๊ดออกมาด้วยความเสียว)

พยานกลุ่มที่สามคือ พวก Emergency team พวกนี้มาถึงที่เกิดเหตุ ใกล้กับเวลาเกิดเหตุ จะได้เห็นว่าตอนนั้นรถอยู่ตรงไหน ศพอยู่ตรงไหน นอนหงาย นอนคว่ำ ไฟมอดรึยัง ช่วยเหลือกันยังไง พวกนี้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการตอบสนองเหตุฉุกเฉินได้ดี

พยานอีกกลุ่ม คือพยานประเภทที่ทำงานคล้ายๆกัน พวกที่เป็นหัวหน้า พวกที่เป็นคนจ่ายงาน พวกที่จัดการประชุม พวกตรวจสองเครื่องมืออุปกรณ์ พวกนี้ เราเรียกรวมๆว่า Organizational witness

อ่ะ มาลุ้นกันต่อกับคำถามเหล่านี้ ใครตอบถูก แจกตั๋วเครื่องบินไปกลับ ยะลา ปัตตานี
ก. คนที่นอนใต้ท้องรถ ตายก่อนเข้าไปนอน หรือถูกประยูรเหยียบตาย เราจะรู้ได้ยังไง
ข. เวลาเกิดเหตุที่ตรงเป๊ะที่สุด หาได้จากที่ไหน
ค. ชายคนนั้นเขาคือใคร เหตุใดจึงมาอยู่ใต้ท้องรถ
ง.ประยูรบอกว่าขับมาช้าๆ จริงหรือ
จ.ทำไมประยูรเห็นแค่เงาตะคุ่มๆ

เห็นมั๊ย ชักมันส์แล้วใช่มั๊ย สนใจหลักสูตรนี้ ติดต่อนี่เลย http://funnysafetytraining.blogspot.com


วันเสาร์ที่ 1 สิงหาคม พ.ศ. 2558

รักจางที่บางปะกง- คำบอกเล่าของประยูร

 
เหตุเกิดขึ้นที่ถนนบางปะกง-ฉะเชิงเทรา ไม่ไกลจากป้อมยามของบริษัทเกษตรรุ่งเรือง และเป็นระยะทางอีกเพียง 500 กิโลเมตร ก็จะถึงคลังก็าซแอลพีจี และศุนย์ขนส่งก๊าซ เวลาที่เกิดเหตุยังไม่ทราบแน่ชัด
ผมได้รับโทรศัพท์รายงานอุบัติเหตุในตอนรุ่งเช้าของวันที่ 14 สิงหาคม 2003 จึงได้ประสานงานเพื่อทำการสอบสวนอุบัติเหตุครั้งนี้
แน่นอน ผมไปในฐานะ Lead Investigator
การสอบสวน เริ่มต้นจากรายงานของหัวหน้างานที่ส่งมา ได้ความว่า รถบรรทุกแอลพีจี กำลังมุ่งหน้ากลับจากการส่งก๊าซให้ลูกค้าแถวๆฉะเชิงเทรา เมื่อใกล้จะถึงคลัง รถคันดังกล่าวได้เกิดการเฉี่ยวชนกับรถมอเตอร์ไซค์และมีผู้เสียชีวิตหนึ่งราย ส่วนคนขับรถ นั่งอยู่ข้างหน้าผมแล้ว เขาชื่อประยูร
 
การสอบสวนอุบัติเหตุ เริ่มต้นจากการรวมรวมข้อเท็จและข้อจริงทั้งหมด จากพยาน ซึ่งสำหรับประยูร เขาเป็น Principal witness
หลายๆครั้ง ผมเห็นการสอบสวนอุบัติเหตุ จะมีผู้จัดการโรงงาน หัวหน้างาน เซฟตี้ นั่งเรียงหน้ากัน สอบพนักงานที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุ ทำราวกับเขาเป็นฆาตกร ที่กำลังจะต้องถูกพิพากษาโทษ โดยหารู้ไม่ว่า ไอ้โม่งที่อยู่เบื้องหลังอุบัติเหตุนั้นๆ ก็คือไอ้หัวหน้าและผู้จัดการที่กำลังตะคอกข่มขู่พยานอย่างเอาเป็นเอาตาย และไม่เคยพาดพิงถึงความล้มเหลวในการจัดการของตนเองเองเลย ตรงกันข้ามพยายามกลบเลื่อนเบี่ยงเบนประเด็นตลอด
ถ้าคุณไม่รู้ว่าใคร คือ Principal witness, ใครคือ Eye witness ใครบ้างที่อยู่ในข่ายที่ต้องสอบถามในฐานะผู้เข้าช่วยเหลือระงับเหตุ ใครคือผู้ที่ไม่ได้เกี่ยวข้องโดยตรงแต่เป็นผู้บังคับบัญชาและเพื่อนร่วมงาน คุณพลาดแล้ว
 
ประยูร มีท่าทางกลัวและกังวลอย่างเห็นได้ชัด หัวหน้างานที่นั่งข้างๆผมพยายามพูดแทรกตลอด เขาด่าประยูรว่า ทำไมถึงรีบกลับไปโดยไม่แจ้งและรายงานอุบัติเหตุ และบ่นเรื่องราวต่างๆอีกมากมายจนผมต้องห้ามและขอให้เขาออกไปก่อน
 
ประยูรเล่าว่า "ผมขับรถเปล่ามาจากโรงงานลูกค้าแถวๆฉะเชิงเทรา มาแวะเติมน้ำมันที่ปั๊มเชลล์แถวๆบางปะกง แล้วขับมาช้าๆ ก่อนจะถึงคลัง ผมเห็นเงาตะคุ่มๆอยู่กลางถนน ไม่รู้ว่าอะไร พอเข้าไปใกล้ถึงได้รู้ว่าเป็นมอเตอร์ไซค์ ผมตัดสินใจขับคร่อมไป ได้ยินเสียงครูดไปกับพื้น ไปสักประมาณห้าหกเมตร ผมจอดลงไปดู เห็นว่าเป็นมอเตอร์ไซค์อยู่ใต้ท้องรถ และมีศพอยู่ด้วย ผมจึงตัดสินใจ ปิดไฟและพยายามขับถอยหน้าถอยหลัง จนหลุด แล้วรีบเอารถกลับเข้าคลัง"
 
จากคำให้การของประยูร คุณรู้หรือยังว่าเหตุเกิดขึ้นที่ไหน เวลาเท่าไหร่ เหตุเกิดขึ้นอย่างไร และที่สำคัญ มีคนเกี่ยวข้องกับเหตุการณ์นี้กี่คน ใครเป็น Witness ประเภทไหน ศพที่อยู่ใต้ท้องรถ ตายก่อนจะถูกประยูรเหยียบและลากไป หรือเสียชีวิตอยู่ก่อนแล้ว
 
การสอบสวนอุบัติเหตุที่ถูกต้อง มีขั้นตอนที่สำคัญ 8 ขั้นตอน คืออะไรบ้าง ติดตามตอนต่อไป
อ่ะ ดนตรี ม่ะ  "ใฝ่พะวงหลงฟ่าว สาวจะบางจะเกร็ง เป็นมะเร็งแข็งที่อ สะดือ โบ๋..." โอ้เวรกรรมซ้ำซาก อยากมีนมโต ไปบางโพสาวเจ้า เข้าศัลยกรรม...แด่ แด๊ แด..) สนใจเทคนิค Causal Tree, ICAM, Bow-Tie, Event Tree, Causal Tree, Fault Tree and SCAT  สำหรับการวิเคราะห์เจาะลึก สาเหตุอุบัติเหตุ คลิก
 
 
 

 

ประวัติศาสตร์เซฟตี้

 Abraham Maslow พูดถึงเซฟตี้ไว้เมื่อปี 1943 ว่าลำดับขั้นของความต้องการของคนนั้นมีอยู่เป็นลำดับๆ เริ่มตั้งแต่ความต้องการพื้นฐาน อย่างอาหาร อา...