วันอาทิตย์ที่ 9 สิงหาคม พ.ศ. 2558
คำบอกเล่าของประยูร - การสัมภาษณ์พยาน
ผมกล่าวกับประยูรอย่างเป็นกันเองด้วยการแนะนำตัวและบอกให้เขาทราบว่าวัตถุประสงค์ของการสอบสวนอุบัติเหตุนั้นก็เพื่อจะค้นหาความผิดปกติของระบบบริหารจัดการ และนำไปป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุซ้ำขึ้นอีก และยังบอกให้ประยูรรู้ว่าเราจะสอบถามเรื่องราวต่างๆ ที่ประยูรสามารถบอกเล่าได้ โดยระหว่างนั้นเราจะทำการจดบันทึก และจะให้เขาดูอีกครั้งหลังจากการพูดคุยกัน ที่ต้องบอกว่าเราจะจดคำให้การ ก็เพื่อให้เขาไม่รู้สึกอึดอัดว่ากำลังถูกรีดข้อมูลและจดอย่างเอาเป็นเอาตาย ผมยังอธิบายให้ประยูรทราบคร่าวๆถึงขั้นตอนในการสอบสวนอุบัติเหตุ และวิธีการเก็บรวบรวมข้อมูลต่างๆ และยินดีที่จะรับฟังคำแนะนำ และข้อเสนอแนะจากประยูรที่จะช่วยป้องกันอุบัติเหตุต่อเพื่อนร่วมงานคนอื่นๆ การสร้างบรรยากาศเป็นกันเองทำให้ประยูรดูผ่อนคลายลงไปมาก
ประยูรเล่าว่า ขับรถออกจากปั๊มน้ำมัน ตอนนั้นก็ใกล้เที่ยงคืนแล้ว ฝนตกปรอยๆ เมื่อมาถึงแถวๆหน้าประตูบริษัทเกษตรรุ่งเรือง ที่อยู่ก่อนถึงทางเข้าคลังประมาณ 500 เมตร เขาเห็นอะไรตะคุ่มๆบนถนน ผมขอให้ประยูรเล่าตรงนี้ซ้ำว่า ที่เห็นอะไรตะคุ่มๆนั้นประมาณสักกี่เมตร เขากะระยะคร่าวๆจากหน้าห้องถึงหลังห้อง ก็ประมาณ 8 เมตร ตรงนี้ผมจดโน็ตลงไปข้างๆคำบอกเล่าของประยูรว่า จะหาข้อมูลเกี่ยวกับไฟตารถ ประยูรบอกว่าเขาไม่ได้แตะเบรกเลย และเขาคร่อมสิ่งนั้นไปก่อนจะได้ยินเสียงเหมือนล้อหน้าเหยียบไปบนอะไรบางอย่างแตกโพละ ประยูรบอกว่าจอดลงไปดู โดยปิดไฟหน้ารถก่อน และเห็นศพกับมอเตอร์ไซค์ เขาพยายามเดินหน้า ถอยหลังจนหลุดแล้วรีบขับรถเข้าไปจอดในศูนย์จัดส่ง เสร็จแล้วจึงแจ้งกับหัวหน้ากะว่าตนไม่ค่อยสบาย จะขอกลับไปนอนพักผ่อน
ระหว่างการสัมภาษณ์ เราถามประยูรว่า เมื่อตรวจดู SW-100 พบว่าเขาใช้ความเร็วโดยเฉลี่ยเกือบๆ 70 กม./ชม. เหตุใดจึงใช้ความเร็วขนาดนั้นทั้งๆที่ฝนตกปรอยๆและเขาเองก็บอกว่ามองทางไม่ค่อยถนัด ประยูรโอดครวญว่า ผมกะว่าจะมารับแก็สอีกสักเที่ยวแล้วจะออกไปอีกรอบ ถ้าขับช้ากว่านี้ผมก็ไม่พอกินหรอกครับ พูดถึงตรงนี้ จึงขอให้เขาเล่าขยายความให้ฟัง ประยูรเล่าเพิ่มเติมว่าตนเป็นคนเหนือ เลิกกับภรรยาเก่าและมีภรรยาใหม่ แต่ยังต้องมีภาระส่งเสียทั้งสองทาง รายได้หลักมาจากเขาทั้งหมด การจ่ายเงิน รวมกับค่าเที่ยว ยิ่งทำเที่ยวได้มาก ยิ่งจะพอได้ใช้จ่ายไปเดือนๆหนึ่ง
ประยูรยืนยันว่าตนได้ตรวจสอบรถก่อนออกเดินทาง และพบว่าทุกอย่ากปกติ และหลังจากเติมน้ำมัน เดินรอบรถอีกครั้ง ไฟตาก็ปกติ
การตรวจจุดเกิดเหตุ ไม่พบร่องรอยการเบรก ด้านขวาเป็นเลนสวน ประยูรอ้างว่าขรธเกิดเหตุมีรถวิ่งสวนมาตนจึงไม่หักหลบไปเลนขวา ส่วนเลนซ้ายเป็นไหล่ทางมีเสาไฟส่องทาง ซึ่งพบว่าชำรุดอยู่ก่อนแล้วทั้งหมด ประยูรบอกว่าหักหลบซ้ายก็ชนเสา เขาจึงขับคร่อมไป (ด้วยความเร็วประมาณ 70 กม./ชม.)
หลังจากคุยกับประยูรเสร็จ ก็พูดคุยกับหัวหน้ากะชื่อวิเชียร คนนี้เป็นคนเก่าคนแก่ ท่าทางนักเลง และดูจะมีทัศนะคติเป็นลบกับทีมเซฟตี้ ด้วยเหตุที่เข้ามาตรวจและเตือนสาระพัดอย่างว่าต้องปรับปรุง และที่แย่ที่สุด ผู้จัดการของเขาเพิ่งถูกปลดไปเทื่อสองเดือนก่อนด้วยเรื่องความปลอดภัย
วิเชียรไม่ค่อยอยากจะพูดอะไรมาก ถามคำตอบคำ ด้วยความที่ช่ำชองในการถูกสอบสวน เขาหอบเอารายงานการซ่อมบำรุงรถ การเปลี่ยนอะไหล่ และเอกสารเกี่ยวกับการฝึกอบรม การจัดตารางเดินรถ ตารางการพักผ่อน มาให้ดู เราได้ตรวจสอบรถพบว่าไม่มีร่องรอยการเฉี่ยวชนใดๆ มีรอยครูดใต้ท้องรถเท่านั้นที่เห็นชัดเจน ส่วนไฟตา ใช้ได้เพียงข้างซ้ายข้างเดียว ตรงนี้ขัดกับที่ประยูรเล่าให้ฟัง
เมื่อตรวจบันทึกการบำรุงรักษา สิ่งที่ผิดปกติมากๆก็คือรถคันนี้เปลี่ยนไฟตาไแล้วถึง สี่ครั้งในช่วงเวลาเพียงสัปดาห์เดียว
ต่อมาการสัมภาษณ์หัวหน้าแผนกซ่อมบำรุง เขาเองมีบุคคลิคคล้ายๆวิเชียร เขาโวยวายว่าสั่ง๙ื้อไฟตายี่ห้อหนึ่งแต่จัดซื้อที่นี่จะไปซื้ออีกยี่ห้อหนึ่งซึ่งเป็นของเทียมอย่างแท้
ตรวจสอบเวลาที่ประยูรนำรถเข้าจากป้อมยามของคลัง พบว่าประมาณเที่ยงคืนสิบห้านาที ส่วนเวลาขณะเกิดเหตุประมาณเที่ยงคืนหกนาที ประยูรกลับออกไปราวๆเกือบเที่ยงคืนครึ่ง และเวลาประมาณเกือบตีสองมีเจ้าหน้าที่ตำรวจมาที่คลังแจ้งว่ารถบรรทุกเกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุ
ถึงตรงนี้ รู้หรือยังว่า เขาคนนั้นตายอยู่ก่อนหรือถูกเหยียบตาย รู้ได้อย่างไร
เรื่องราวยังไม่จบ ถ้าไม่สอบสวนดีๆ ก็คงจะสรุปเอาแค่ว่า ขับรถด้วยความประมาท ส่งไปอบรมให้ไม่ประมาท จบ
วันเสาร์ที่ 8 สิงหาคม พ.ศ. 2558
ฮ๊า !!! อ่ะ จิงดี๊???
บางโรงงาน ไม่มีอุบัติเหตุถึงขั้นหยุดงานต่อเนื่องยาวนานเป็นเวลาหลายสิบปี แบบว่าถ้าเห็นสถิติอุบัติเหตุแล้วจะอ้าปากค้าง อุทานเบาๆว่า ฮ๊า..อ่ะ จิงดิ๊ ..
อย่างโรงนี้
อ่ะ โรงนี้มั่ง นี่เป็นกระติกต้มน้ำร้อน ที่ผมไปเจอเข้า เลยถามหัวหน้ากะว่า เฮ่ย!! ทำไมมันเป็นแบบนี้ล่ะ ที่กดก็พัง ยกขึ้นมาตูดกระติกกับตัวกระติกหลุดออกจากกัน สายไฟห้อยรุ่งริ่ง ไอ้โรงนี้ก็เหมือนกัน นานๆทีจะมีอุบัติเหตุรายงานเข้ามา ส่วนใหญ่ก็ประเภทต้องเย็บ ต้องหามแล้ว
สมมติ บริษัทหนึ่ง มีสถิติว่าทั้งปี
มีคนตาย 2 ราย บาดเจ็บสาหัส 12 ราย รวมแล้ว อุบัติเหตุรุนแรง = 2+12 = 14 ราย
แต่ทั้งปีมีรายงาน อุบัติเหตุปฐมพยาบาล 4 ราย บาดเจ็บที่พบหมอแล้วกลับบ้าน 5 ราย แค่เนี็ย รวมๆแล้ว = 9 ราย
ลองคำนวณ ค่าความโปร่งใสในการรายงานเหตุที่ไม่รุนแรง หรือ
Transparency Rate of Minor Accident = 0.03448 X 9 / 12
= 0.02586 แปลว่า บริษัทนี้ โคตรโม้
ถ้าตัวชี้วัดคำนวณออกมาได้ มากกว่าหรือ เท่ากับ 1 แสดงว่า บริษัทนี้ แหม ผู้บริหาร ผู้จัดการ พนักงาน พากันร่วมอกร่วมใจรายงานอุบัติเหตุแม้จะไม่รุนแรงโดยไม่ปิดๆบังๆมุบๆมิบๆ
ทีนี้ ลองมาดูว่า ถ้าจะคำนวณหาความโปร่งใสในการรายงานเนียร์มิส (Nearmiss Transparency Rate) ก็คำนวณแบบนี้ครับ
Nearmiss reporting Transparency rate =
0.09667 x Nearmiss case / Minor accident case
สมมติว่าบริษัทเดิมนั่นแหละ รณรงค์กันทั้งปี มีรายงาน เนียร์มิสมา 25 ราย ลองคำนวณดู เพื่อจะดูว่าโม้รึเปล่า
ความโปร่งใสในการรายงานเนียร์มิส = 0.09667 X 25 / 9 = 0.268
โอ้โฮ... แสดงว่าสถิติอุบัติเหตุที่รายงานมา โม้ชัดๆ บางคนยังสงสัย ตัวเลข 0.09667 ได้มาจากไหน ก็ได้มาจาก 29/300 ไง
ถ้าจะคำนวณหาความโปร่งใสในการรายงานสภาพการณ์ที่ไม่ปลอดภัย หรือการกระทำที่ไม่ปลอดภัย ก็ใช้ค่าถ่วงน้ำหนัก 300/3000 = 0.1
ยกตัวอย่างบริษัทเดิม เมื่อตะกี้รายงานเนียร์มิสมา 25 รายทั้งปี
รายงานสภาพการณ์อันตรายมา 11 ราย ทั้งปีเนี่ยนะ จริงดิ๊
Unsafe Behavior or situation reporting transparency rate =
0.1 x 11/ 25 = 0.044
สมมติว่าบริษัทเดิมนั่นแหละ รณรงค์กันทั้งปี มีรายงาน เนียร์มิสมา 25 ราย ลองคำนวณดู เพื่อจะดูว่าโม้รึเปล่า
ความโปร่งใสในการรายงานเนียร์มิส = 0.09667 X 25 / 9 = 0.268
โอ้โฮ... แสดงว่าสถิติอุบัติเหตุที่รายงานมา โม้ชัดๆ บางคนยังสงสัย ตัวเลข 0.09667 ได้มาจากไหน ก็ได้มาจาก 29/300 ไง
ถ้าจะคำนวณหาความโปร่งใสในการรายงานสภาพการณ์ที่ไม่ปลอดภัย หรือการกระทำที่ไม่ปลอดภัย ก็ใช้ค่าถ่วงน้ำหนัก 300/3000 = 0.1
ยกตัวอย่างบริษัทเดิม เมื่อตะกี้รายงานเนียร์มิสมา 25 รายทั้งปี
รายงานสภาพการณ์อันตรายมา 11 ราย ทั้งปีเนี่ยนะ จริงดิ๊
Unsafe Behavior or situation reporting transparency rate =
0.1 x 11/ 25 = 0.044
ถ้าเป็นแบบนี้ บอกได้เลยว่า ไอ้ที่ไม่มีอุบัติเหตุมาต่อเนื่อง ต้องเล่นของชัวร์
ของเขาแรง
วันอาทิตย์ที่ 2 สิงหาคม พ.ศ. 2558
ประเภทของพยาน -Types of witness
การสอบสวนอุบัติเหตุ พยานประเภทแรกที่เราต้องเจอ คือผู้ที่ร่วมในเหตุการณ์ ไม่ว่าจะเป็นคนบาดเจ็บ คนทำให้บาดเจ็บ บางทีมีหลายคน แบบว่าช่วยๆกันทำ พยานแบบนี้มีส่วนได้ส่วนเสียกับเหตุการณ์ บางคนก็พูดไม่ได้ อย่างไอ้หนุ่มที่ไปนอนใต้ท้องรถของประยูร บางคนก็ไม่อยากพูด อย่างประยูร เพราะกลัวถูกลงโทษ กลัวติดคุกติดตะราง บางคนก็อยากพูด แต่เบี่ยงเบนไปเรื่องอื่น พยานกลุ่มนี้เรียกว่า Principal Witness
จากคำให้การของประยูร มีอะไรบ้างที่ท่านสามรถจับและจดประเด็นได้ เวลาจดคำให้การ ให้จดไปตามที่เขาพูด จดแจกประเด็นเป็นข้อๆ จดไปอย่าเรียบเรียงประโยคเอง แล้วอย่ามัวไปนั่งวิเคราะห์สาเหตุ ยังก่อน อย่าใจร้อนไอ้น้อง
การสัมภาษณ์พยานก็เป็นเรื่องที่ต้องฝึกฝนกัน
พยานกลุ่มที่สอง คือ Eye witness พวกนี้ไม่ได้ร่วมทำอะไรกับเขา แต่ได้เห็นเหตุการณ์ เห็นนะ ไม่ใช่ เห็นเขาว่ามา แบบนั้นเรียกไทยมุง คือไม่มีใครเห็น พวกไทยมุงก็จะถามกันไปมาว่า มีอะไรกันนะ สรุปก็คือ ไม่มีใครรู้ ต่างจาก Eye witness พวกนี้เห็นจะๆ เห็นเขาทำ อย่างนั้นอย่างนี้ บางคนเห็นนานมาก จนเกิดอาการเสียวสยิวสยองกับเขาไปด้วย (อย่าคิดลึก อย่างเห็นคนกำลังถูกเครื่องตัดนิ้วหลุด ถึงกับครางซี๊ดออกมาด้วยความเสียว)
พยานกลุ่มที่สามคือ พวก Emergency team พวกนี้มาถึงที่เกิดเหตุ ใกล้กับเวลาเกิดเหตุ จะได้เห็นว่าตอนนั้นรถอยู่ตรงไหน ศพอยู่ตรงไหน นอนหงาย นอนคว่ำ ไฟมอดรึยัง ช่วยเหลือกันยังไง พวกนี้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการตอบสนองเหตุฉุกเฉินได้ดี
พยานอีกกลุ่ม คือพยานประเภทที่ทำงานคล้ายๆกัน พวกที่เป็นหัวหน้า พวกที่เป็นคนจ่ายงาน พวกที่จัดการประชุม พวกตรวจสองเครื่องมืออุปกรณ์ พวกนี้ เราเรียกรวมๆว่า Organizational witness
อ่ะ มาลุ้นกันต่อกับคำถามเหล่านี้ ใครตอบถูก แจกตั๋วเครื่องบินไปกลับ ยะลา ปัตตานี
ก. คนที่นอนใต้ท้องรถ ตายก่อนเข้าไปนอน หรือถูกประยูรเหยียบตาย เราจะรู้ได้ยังไง
ข. เวลาเกิดเหตุที่ตรงเป๊ะที่สุด หาได้จากที่ไหน
ค. ชายคนนั้นเขาคือใคร เหตุใดจึงมาอยู่ใต้ท้องรถ
ง.ประยูรบอกว่าขับมาช้าๆ จริงหรือ
จ.ทำไมประยูรเห็นแค่เงาตะคุ่มๆ
เห็นมั๊ย ชักมันส์แล้วใช่มั๊ย สนใจหลักสูตรนี้ ติดต่อนี่เลย http://funnysafetytraining.blogspot.com
วันเสาร์ที่ 1 สิงหาคม พ.ศ. 2558
รักจางที่บางปะกง- คำบอกเล่าของประยูร
ประวัติศาสตร์เซฟตี้
Abraham Maslow พูดถึงเซฟตี้ไว้เมื่อปี 1943 ว่าลำดับขั้นของความต้องการของคนนั้นมีอยู่เป็นลำดับๆ เริ่มตั้งแต่ความต้องการพื้นฐาน อย่างอาหาร อา...
-
โบ๊ะ ดึ่ง โบ๊ะ ดึ่ง ดึ่ง โบ๊ะ ดึ่ง โบ๊ะ ดึ่ง โบ๊ะ ดึ่ง ดึ่ง เปรี้ยงๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆ ว๊าย พี่ ๆๆๆ เป็นอะไร เสียงหวีดร้องอย่างตกใจ ...
-
ผู้บริหารบางคน อาจจะคิดว่า พวกเซฟตี้ นี่มันเงินเดือนแพง ก็แหงละ งานที่พวกเซฟตี้ทำ มันโคตรยาก ขอบอก ทำให้คนไม่ขึ้นไปทำงานบนที่สูง โดยไม่...